臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第5期

2017-10-05 08:40 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第5期已經(jīng)編寫完成，為幫助廣大考生了解掌握，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)將相關(guān)信息總結(jié)整理如下，希望對廣大考生有幫助！

問題索引：

一、【問題】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】脊柱結(jié)核如何診斷與治療，怎樣與其他疾病鑒別？

三、【問題】良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤分別有什么特點？

具體解答：

一、【問題】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】 1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等癥狀；也有起病急驟，有高熱及毒血癥狀，一般多見于兒童患者。

2.病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對稱性十分罕見。30%～50%的患者起病前往往有局部外傷病史。

3.病變部位有疼痛，初起不甚嚴重，每于活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，此時疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng) 支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。

4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道。

6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。引流不暢時會有高熱。局部急性炎癥反應(yīng)也加重。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。

7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。

8.病理性脫位與病理性骨折不少見。

9.病變靜止后可有各種后遺癥，例如：①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強直而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形（駝背）；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。

二、【問題】脊柱結(jié)核如何診斷與治療，怎樣與其他疾病鑒別？

【解答】

診斷及鑒別診斷

治療

根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。
1.強直性脊柱炎本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。
2.化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。
3.腰椎間盤突出癥無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。
4.脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。
5.嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。
6.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。

1.非手術(shù)療法既是無手術(shù)指征的患者的主要治療手段，也是手術(shù)治療必不可少的術(shù)前準備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括:①全身支持療法;②應(yīng)用抗結(jié)核藥物;③局部制動?；颊咝枰L期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起床活動。
2.手術(shù)療法對有手術(shù)指征的患者，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫、死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。為了手術(shù)安全，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核治療4～6周，至少2周。手術(shù)方法有三種：①切開排膿；②病灶清除；③矯正畸形。
手術(shù)適應(yīng)證主要有：①診斷不明確需行組織學(xué)檢查；②結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損傷需行減壓；③膿腫和竇道形成；④需要矯形的晚期結(jié)核引起的脊柱畸形。

三、【問題】良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤分別有什么特點？

【解答】

良性骨腫瘤的特點

惡性骨腫瘤的特點

1.局部腫塊為最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無壓痛，生長緩慢。
2.疼痛大多數(shù)良性骨腫瘤無疼痛。
3.功能障礙和壓迫癥狀鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹可使關(guān)節(jié)活動功能障礙。脊髓腫瘤不論是良、惡性都可能引起壓迫癥狀。
4.病理性骨折少見，多發(fā)生于髓內(nèi)病變者（如骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等）。
5.X線表現(xiàn)具有界限清楚，密度均勻的特點。多為膨脹性病損或外生性生長，速度緩慢，可以有皮質(zhì)膨脹變薄。病灶周圍可有硬化反應(yīng)骨，骨質(zhì)破壞呈單房性或多房性，內(nèi)有點狀、環(huán)狀、片狀骨化影，通常無骨膜反應(yīng)。

1.疼痛惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛，開始時為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛、夜間痛，并可有壓痛。良性腫瘤惡變或合并病理骨折，疼痛可突然加重。
2.腫塊局部腫脹和腫塊發(fā)展迅速多見于惡性腫瘤。局部血管怒張反映腫瘤的血運豐富，多屬惡性。
3.全身情況伴有發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。
4.病理性骨折輕微外傷引起病理性骨折是某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的常見并發(fā)癥。
5.功能障礙和壓迫癥狀鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹可使關(guān)節(jié)活動功能障礙。脊髓腫瘤不論是良、惡性都可能引起壓迫癥狀，出現(xiàn)截癱。
6.實驗室檢查凡骨有迅速破壞時，如廣泛溶骨性病變，血鈣往往升高；血清堿性磷酸酶反映成骨活動，成骨性腫瘤如骨肉瘤有明顯升高；男性酸性磷酸酶的升高提示轉(zhuǎn)移瘤來自前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白陽性提示可能為骨髓瘤。
7.影像學(xué)表現(xiàn)
（1）X線表現(xiàn)：惡性骨腫瘤生長迅速，病灶多不規(guī)則，密度不均，界線不清，骨破壞區(qū)不規(guī)則呈蟲蛀樣或篩孔樣，若骨膜被腫瘤頂起，可在骨膜下產(chǎn)生新骨，X線片上稱Codman三角，多見于骨肉瘤。若骨膜的掀起呈階段性，可形成同心圓或?qū)訝钆帕械墓浅练e，X線表現(xiàn)為“蔥皮” 現(xiàn)象，多見于尤因肉瘤。若惡性腫瘤生長迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同時血管隨之長入，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀血管方向沉積，表現(xiàn)為“日光射線”形態(tài)。
（2）CT和MRI：可以更清楚顯示腫瘤范圍與鄰近組織關(guān)系，有助于制訂治療方案。
（3）ECT：可早期顯示骨轉(zhuǎn)移病灶。
8.病理組織學(xué)檢查是最后確定診斷的唯一可靠檢查。
9.轉(zhuǎn)移常可形成轉(zhuǎn)移瘤病灶。

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