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脅痛的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

脅痛應(yīng)首辨脅痛在氣在血。大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛呈游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。

其次辨脅痛屬虛屬實(shí)。實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之象。

（二）治療原則

脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛"的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。

（三）證治分類(lèi)

1.肝郁氣滯證

證候主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。

治法：疏肝理氣。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

加減：若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；若肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去川芎，酌配枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；若兼見(jiàn)胃失和降j惡心嘔吐者，可加半夏、陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金等。

2.肝膽濕熱證

證候主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯?？诳嗫陴?，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

治法：清熱利濕。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車(chē)前子。

加減：若兼見(jiàn)發(fā)熱、黃疸者，加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝；若濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢(qián)草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。

3.瘀血阻絡(luò)證

證候主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癮塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。

證機(jī)概要：瘀血停滯，絡(luò)脈痹阻。

治法：祛瘀通絡(luò)。

代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、郁金、五靈脂、蒲黃、三七粉。

加減：若因跌打損傷而致脅痛，局部可見(jiàn)積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；若脅肋刺痛較重，可酌加當(dāng)歸尾、延胡索等活血調(diào)氣，化瘀止痛；若脅肋下有癜塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力，或配合服用鱉甲煎丸。

4.肝絡(luò)失養(yǎng)證

證候主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。

治法：養(yǎng)陰柔肝。

代表方：一貫煎加減。

常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

加減：若陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；若心神不寧，而見(jiàn)心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子、合歡皮；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見(jiàn)頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加菊花、女貞子、熟地等；若陰虛火旺，可酌配黃柏、知母、地骨皮等。

以上諸證所涉疏肝理氣藥大多辛溫香燥，若久用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。故臨證使用疏肝理氣藥時(shí)，一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類(lèi)；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體。

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