病歷簡(jiǎn)介
男性,39歲,騎車(chē)跌到在馬路邊,被送到急診室。
生命體征:T:36.6度 P :92次/分 R:20次/分 P:100/80
肛診正常 指套沒(méi)血
檢查者任務(wù)
1. 進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診
2. 進(jìn)行重點(diǎn)查體
3. 與病人討論初步診斷
4. 離開(kāi)檢查病室后完成相應(yīng)的答卷
醫(yī)生:您好
病人:您好(病人表情痛苦,行動(dòng)緩慢,活動(dòng)受限,兩手放在左側(cè)胸腹部)
醫(yī)生:我的名字叫XXX我是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)五年年級(jí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生,我是急診室李教授的助手。我能問(wèn)您一些問(wèn)題么?
病人:可以。
醫(yī)生:你叫什么名字?
病人:我就叫XX。
醫(yī)生:您今年多大年齡了?
病人:XX歲。
?。z查者介紹自己的姓名、職務(wù)、和職責(zé)、詢(xún)問(wèn)病人的姓名和稱(chēng)呼)
醫(yī)生:您這次來(lái)看病,主要是哪里不舒服?
病人:重要是這里痛(指左胸腹部),剛才騎自行車(chē)摔了一跤。
醫(yī)生:距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了?
病人:兩個(gè)小時(shí)以前。
醫(yī)生:在什么地方?
病人:馬路上。
醫(yī)生: 怎么是受的傷???
病人:我騎車(chē)下班回家,在十字路口,被另一輛自行車(chē)從右邊撞倒,摔在地上了。
?。ㄖ髟V:左側(cè)胸腹部傷后疼痛。受傷的時(shí)間和地點(diǎn),兩個(gè)小時(shí)以前,馬路上與另一輛自行車(chē)相撞,致傷條件:從自行車(chē)上摔下。)
醫(yī)生:主要傷在什么地方?
病人:傷在這里。(指左胸腹部)
醫(yī)生:受傷后感覺(jué)如何?
病人:左側(cè)胸腹部疼痛特別劇烈。
醫(yī)生:您的疼痛是一陣陣的,還是持續(xù)的疼?
病人 :沒(méi)有不疼的時(shí)候,連續(xù)不斷的疼痛。
醫(yī)生:還連著別的地方痛么?
病人:左側(cè)肩部也感覺(jué)疼痛。
(受傷部位:左側(cè)胸腹部。受傷后到就疹是的病情變化:疼痛中度,鈍痛,呈持續(xù)性)
醫(yī)生:受傷后惡心、嘔吐了沒(méi)有?
病人:感覺(jué)惡心,但沒(méi)有嘔吐。
醫(yī)生:受傷后大小便沒(méi)有?
病人:小便一次。沒(méi)大便
醫(yī)生:尿的顏色是什么樣的?
病人:尿的顏色與往常一樣。
醫(yī)生:您感覺(jué)在什么樣的情況下疼痛加???
病人:活動(dòng)的時(shí)候和深吸氣的時(shí)候。
醫(yī)生:從受傷后到現(xiàn)在為止,您覺(jué)得疼痛是加重了還是減輕了?
病人:病情沒(méi)有減輕,疼痛越來(lái)越重。
醫(yī)生:受傷以后,用什么方法治療過(guò)沒(méi)有?
病人:受傷后,沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何治療,直接來(lái)醫(yī)大急診。
醫(yī)生:除了左側(cè)胸腹受傷以外還有身體別的部位受傷了沒(méi)有?
病人:好象沒(méi)有。
醫(yī)生:現(xiàn)在我想在問(wèn)一些有關(guān)您過(guò)去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況 您過(guò)去得過(guò)什么病沒(méi)有?
病人:除了偶爾感冒以外,平常身體健康。
醫(yī)生:您對(duì)什么藥有過(guò)敏么?
病人:青霉素過(guò)敏。曾經(jīng)作過(guò)青霉素過(guò)敏實(shí)驗(yàn),皮膚發(fā)紅,醫(yī)生說(shuō)我青霉素過(guò)敏。
?。ㄟ^(guò)去史:青霉素過(guò)敏史)
醫(yī)生:您吸煙么?
病人:吸煙。
醫(yī)生:吸煙多少年了?
病人:10年。
醫(yī)生:每天能抽多少煙?
病人:一盒煙能抽兩天。最近準(zhǔn)備戒了。
醫(yī)生:戒煙好,對(duì)身體有好處,您飲酒沒(méi)?
病人:偶爾能喝一點(diǎn)啤酒,頂多喝一瓶。
醫(yī)生:有沒(méi)有補(bǔ)充的地方?
病人:我感覺(jué)這個(gè)地方痛的很厲害(左側(cè)胸腹部)
醫(yī)生:下面我想對(duì)您的身體做全面的檢查好么?
病人:好的,非常感謝。
筆答卷
1 選擇必要的輔助檢查(1,3,5)
1.胸部X光平片 2.尿常規(guī)
3.B超檢查 4.顱腦CT檢查
5.血常規(guī) 6.心電圖
7.便常規(guī)
2該病人可能的診斷(2,5)
1. 腸破裂
2. 肋骨骨折
3. 血氣胸
4. 腎挫傷
5. 脾破裂
6. 腦震蕩
3 該病人觀察期間,腹痛加劇,范圍擴(kuò)大,B超顯示腹腔有積液,胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折,BP:95/60 P:120次/分此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行:
1.腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次復(fù)查腹部B超 5立即手術(shù)剖腹探查 6 輸血輸液 7 胸腔閉式引流 8 經(jīng)靜脈腎盂照影。
標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例(一)
標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例(三)
標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例(四)
標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例(五)