臨床助理醫(yī)師內(nèi)科心律失?？键c：房性期前收縮常見病因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三章　心律失常

一、房性期前收縮

1.常見病因　風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、冠心病、高血壓、甲亢和低鉀血癥，也可見于健康人。

2.心電圖特點　①房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；②P-R間期＞0.12s；③不完全性代償間歇；④QRS波群形態(tài)通常正常，較早發(fā)生的房性期前收縮有時亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

3.治療

（1）房性期前收縮無明顯癥狀一般無須治療。

（2）有癥狀或觸發(fā)室上性心動過速時可選用藥物治療。如β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。同時禁煙、酒和咖啡。

【經(jīng)典例題1】男性，65歲。近來心悸，心電圖可見提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其前P波形態(tài)與竇性P波略不相同，其后有不完全性代償間歇，診斷為

A.房性期前收縮

B.結(jié)性期前收縮

C.室性期前收縮

D.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.竇性心律不齊

［參考答案］1.A

【敲黑板】

心電圖要注意區(qū)分——房早是不完全代償間歇，室早是完全代償間歇。

二、心房顫動

1.常見病因　絕大多數(shù)房顫見于器質(zhì)性心臟病患者，最常見的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓，還可見于洋地黃中毒、特發(fā)性房顫等。

2.心電圖特點

（1）P波消失：房顫時心房率增快，竇房結(jié)受到異位起搏點超速抑制作用而不能釋放激動所致，所以心電圖P波消失。P波消失是診斷房顫的重要條件。

（2）出現(xiàn)f波：為大小、形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線波動，呈波紋狀，在V₁及Ⅱ?qū)?lián)最清楚，頻率可達350～600次/分。

（3）心室律絕對不規(guī)則：與心室激動發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)有關(guān)，導(dǎo)致心室激動節(jié)律不規(guī)整，RR間期長短不一。

（4）QRS波群形態(tài)正常：房顫時，激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)過程是正常的，因此典型的房顫QRS波群形態(tài)通常是正常的。

3.分類　可分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫和永久性房顫五類。

4.治療　治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢心室率和抗凝治療。

（1）抗凝治療

1）首先應(yīng)根據(jù)患者情況，判斷是否需要抗凝治療。判斷原則是：①合并有心瓣膜疾病時，應(yīng)行抗凝治療；②對非瓣膜疾病應(yīng)做CHA₂DS₂-VASc評分；評分為0分時，無需抗凝治療；評分為1分時，需權(quán)衡風(fēng)險，但優(yōu)先抗凝治療；評分為2分時則必須抗凝治療；③房顫持續(xù)時間超過48小時的，復(fù)律前應(yīng)行抗凝治療。

2）抗凝藥物：采用口服華法林抗凝策略（首選華法林）?？鼓委煹臅r間為“前三后四”，即復(fù)律前口服華法林抗凝治療3周，復(fù)律成功后再繼續(xù)應(yīng)用4周。在服用抗凝藥的過程中，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)控制在2.0～3.0之間，以便于有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

【敲黑板】

凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），是用于監(jiān)測華法林等抗凝藥物療效的重要指標(biāo)，以此來調(diào)整抗凝藥物的劑量。比值一般情況下應(yīng)控制在2.0～3.0之間，既能保證抗凝效果，又能將出血風(fēng)險控制在一個較低的水平。

簡單理解：INR的數(shù)值越高，血液凝固需要的時間就越長，雖然能夠防止血栓的形成，但容易造成腦出血的發(fā)生。另外，特殊人群INR控制范圍亦有不同，如：瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5；高齡患者適宜的INR則為1.6～2.5。

（2）轉(zhuǎn)復(fù)竇律

1）藥物轉(zhuǎn)復(fù)：常用抗心律失常藥物有：①Ⅰc類：氟卡尼、普羅帕酮等。注意：有器質(zhì)性心臟病者慎用Ⅰc類藥物；②Ⅲ類：胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭。

【知識鏈接】

a.Ⅰc類抗心律失常藥物：能夠明顯阻滯鈉離子通道。心肌細(xì)胞動作電位0期主要是由Na⁺內(nèi)流引起，產(chǎn)生去極化，而Ⅰc類藥物正是通過阻滯鈉離子通道，顯著的降低了動作電位0期除極速度及幅度，因此減慢心臟電傳導(dǎo)。

b.Ⅲ類抗心律失常藥物：主要是通過阻滯鉀離子通道來延長動作電位的時程及有效不應(yīng)期。心肌細(xì)胞動作電位的1期、2期、3期、4期均有鉀離子參與，阻滯鉀離子通道，可減慢心臟電傳導(dǎo)。

2）電復(fù)律：出現(xiàn)以下危重情況時，應(yīng)立即電復(fù)律。①心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無效；②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（在做題過程中，如描述患者有嚴(yán)重的心律失常，且突然出現(xiàn)以下任一情況時，應(yīng)優(yōu)先選擇電復(fù)律：低血壓、進行性胸痛/心絞痛、急性心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)）。另外，應(yīng)注意洋地黃中毒時禁用電復(fù)律，易導(dǎo)致更為嚴(yán)重的室顫。

（3）維持竇律：可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾和胺碘酮等藥物。

（4）控制心室率：主要使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）和β受體阻滯劑。單藥治療心室率控制不滿意時，洋地黃可與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。在房顫急性期，心室率控制在80～100次/分。對于無器質(zhì)性心臟病患者，心室率控制目標(biāo)為＜110次/分。

【經(jīng)典例題2】

女性，38歲。有心臟病史4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。

（1）聽診的發(fā)現(xiàn)最可能的診斷是

A.房性早搏

B.竇性心律不齊

C.竇性心動過速

D.室性早搏

E.心房顫動

（2）為明確心律失常的性質(zhì)應(yīng)首選下列哪種檢查

A.X線胸片

B.超聲心動圖

C.囑患者屏氣后聽診

D.心電圖檢查

E.囑患者左側(cè)臥位聽診

［參考答案］2.E、D

【敲黑板】

1.房顫臨床表現(xiàn)核心特點　亂（心律絕對不齊，心音強弱不等）；短（脈搏短絀）。

2.心電圖核心特點　P波消失變?yōu)閒波；心律絕對不齊。

3.治療方案　方案a：轉(zhuǎn)復(fù)竇律（常用藥物：胺碘酮、普羅帕酮）；方案b：控制心室率（常用藥物：洋地黃、鈣拮抗劑：維拉帕米或地爾硫

、β受體阻滯劑）+抗凝（華法林）。

4.關(guān)于抗凝藥物（華法林）。注意監(jiān)測INR。一般情況INR達到2～3為目標(biāo)。

三、陣發(fā)性室上性心動過速

1.常見病因　多見于無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于器質(zhì)性。不同性別年齡均可發(fā)生。發(fā)病機制中以折返機制多見，即以房室結(jié)折返和房室折返為多見。

2.心電圖

（1）心律絕對規(guī)則，頻率在150～250次/分。

（2）QRS波振幅、時限正常（QRS波一般不超過0.11秒），發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波形可寬大畸形。

（3）逆行P波：是由異位起搏點發(fā)出的激動所產(chǎn)生的倒置P波。這種逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，常落在QRS波中或終末部分，且P波與QRS波群保持恒定關(guān)系。

（4）室上性心動過速具有突發(fā)突止的特點，可由房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長（PR間期正常時限：0.12～0.20秒），隨之引起心動過速發(fā)作。

3.治療?、倏上葒L試刺激迷走神經(jīng)，包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施；②藥物首選腺苷，腺苷無效時可選用維拉帕米靜脈緩慢注射；③毛花苷C（西地蘭）靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選［注意：對于合并預(yù)激綜合征的室上性心動過速（QRS波增寬）患者應(yīng)避免刺激迷走神經(jīng)和使用西地蘭及維拉帕米等藥物］；④普羅帕酮靜脈注射也能有效終止心動過速；⑤當(dāng)患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，如：心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時應(yīng)立即電復(fù)律；⑥對抗心律失常藥物無效/不耐受、癥狀反復(fù)發(fā)作或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)的患者，可選用射頻消融治療。

【知識鏈接】

腺苷能迅速降低心率，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，因此可以迅速終止折返性室上性心律失常。腺苷另一個特點是它的半衰期非常短，僅有6秒，即使引起不良反應(yīng)也因半衰期短而能迅速緩解。

【經(jīng)典例題3】

男性，18歲。既往健康，突發(fā)心悸1小時，心率180次/分，心律規(guī)整，無雜音，心界正常，首選措施

A.甲氧胺靜脈注射

B.刺激迷走神經(jīng)方法

C.毛花苷C靜脈注射

D.普萘洛爾靜脈注射

E.維拉帕米靜脈注射

［參考答案］3.B

【敲黑板】

1.通常無器質(zhì)性心臟病，主要發(fā)病機制為折返。

2.突然發(fā)作，突然中止，節(jié)律整齊。

3.可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)。

4.根治射頻消融。

四、室性期前收縮

1.常見病因　室性期前收縮常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

2.心電圖特點　室早（QRS波群寬大畸形，代償完全）。

①提前發(fā)生的QRS波群，時限常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；②室性期前收縮與其前的竇性搏動的間期（稱為配對間期）恒定；③室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇；④位于兩個正常竇性心搏之間的期前收縮稱間位性室性期前收縮；⑤室性期前收縮和前一個正常竇性激動的聯(lián)律間期恒定。若不恒定，且長的兩個異位搏動間的距離是最短的兩個異位搏動間距離的整倍數(shù)時，診斷為室性并行心律。

3.治療

（1）無器質(zhì)性心臟病：不必使用藥物治療。

（2）器質(zhì)性心臟病患者：①室性期前收縮伴心功能不全（LVEF＜40%），常選用抗心律失常藥物是Ⅰb類（利多卡因、美西律）和Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾）；②室性期前收縮而無心功能不全時，可選用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β受體阻滯劑。

【知識鏈接】

Ⅰb類抗心律失常藥：屬于輕度的鈉通道阻滯劑，能輕度降低心肌細(xì)胞0期除極速率，降低自律性，縮短或不影響動作電位時限，代表藥物：利多卡因。

利多卡因：主要用于室性心律失常的治療，這是因為心房肌動作電位時程短，鈉通道失活時間也短，由于利多卡因只能輕度阻滯鈉通道，因此對房性心律失常療效差。

【敲黑板】

室早最重要特點：室性融合波。

五、室性心動過速

1.病因　常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛者，其中最常見于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他還見于電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長QT綜合征、Brugada綜合征等。

2.臨床表現(xiàn)　室速的癥狀與心動過速所致的血流動力功能障礙程度密切相關(guān)，其主要影響因素有：心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時間的長短以及有無器質(zhì)性損傷或損傷程度等。根據(jù)發(fā)作時間可分為持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間＞30秒）和非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間＜30秒）。

（1）非持續(xù)性室性心動過速通?？蔁o明顯癥狀。

（2）持續(xù)性室性心動過速，常有血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，如低血壓、氣促、心絞痛、暈厥、黑蒙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、甚至猝死。

3.心電圖特點

①室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3個；②QRS波時限＞0.12秒，形態(tài)“寬大畸形”,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率常為100～250次/分，規(guī)則或略不規(guī)則；④房室分離：即心房與心室失去同步現(xiàn)象。機制與心臟存在多個異位起搏點有關(guān)，心房起搏點激動心房，心室起搏點激動心室，形成心房獨立活動與QRS波無固定關(guān)系的現(xiàn)象；⑤可突然發(fā)作；⑥心室奪獲：偶有室上性沖動（竇性P波）下傳奪獲心室，表現(xiàn)為在P波之后提前出現(xiàn)一次正常的QRS波；⑦室性融合波：有時竇性P波下傳至心室與室內(nèi)異位起搏點共同激動心室，形成室性融合波，其形態(tài)兼有竇性和異位起搏QRS波的特點，其意義為部分心室奪獲。

室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷（注：采用解讀的形式加以敘述）

①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始。解讀：前面章節(jié)我們介紹室上速時，曾介紹過室上速可由房早觸發(fā)，與這里的“均由期前發(fā)生的P波開始”是同一個意思。

②QRS波群至逆?zhèn)鱌波（逆行P波）的間期（RP間期）≤0.10秒。解讀：室上速的逆行P波常位于QRS波終末部（理解為緊跟QRS波），所以R波至終末部逆行P波的間期非常短≤0.10秒。

③心動過速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動下傳的QRS波群的形態(tài)相同。解讀：心率相同的前提下，室上速的QRS波形態(tài)可與竇性心律的QRS波形態(tài)相同（即可以與正常QRS波形態(tài)相同）。

④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1∶1房室比率，亦可出現(xiàn)2∶1或文氏型房室阻滯。解讀：室速具有“房室分離”的特點（即P波與QRS波沒有固定關(guān)系），而室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的P波與QRS波是有固定關(guān)系的。

⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。解讀：室上速可以通過刺激迷走神經(jīng)的方法來控制心率，但室速不行。

⑥QRS波群時限＜0.14秒。解讀：“室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”中“室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”可以簡單理解為“QRS波寬大畸形”，但這與室速的QRS波寬大畸形不能等同。通俗地說室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波＞0.12秒，但小于＜0.14秒。而室速的QRS波可超過0.14秒（室速的QRS波更加的寬大畸形）。

⑦右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見，V₁導(dǎo)聯(lián)呈rSR^，（三相波）。解讀：室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波常見右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，其中V₁導(dǎo)聯(lián)呈三相波，即rSR^，。室速的QRS波雖然也可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，但V₁導(dǎo)聯(lián)主要是雙相波，即qR、RS或QR型。

⑧長-短周期序列（即在長RR間期后跟隨短RR間期）后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

室性心動過速與室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，在心電圖中有很多相似之處，但出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，提示室性心動過速：①心室奪獲；②室性融合波；③房室分離；④QRS波時限＞0.14秒；⑤QRS波表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時其V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波；⑥胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。

4.治療

（1）治療原則：非器質(zhì)性、非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間＜30秒）無明顯癥狀無須治療。器質(zhì)性、持續(xù)性實性心動過速（持續(xù)時間＞30秒）不論有無癥狀均應(yīng)積極治療。

（2）終止室速發(fā)作的處理：①室速同時出現(xiàn)以下任一情況：低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)時，立即直流電復(fù)律和（或）心室起搏治療;②無血流動力學(xué)障礙時，可使用利多卡因、胺碘酮治療。由于室速多見于器質(zhì)性心臟病患者，故普羅帕酮慎用，易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。

【經(jīng)典例題4】

下列哪項有利于室性心動過速與室上性心動過速的鑒別

A.心臟增大

B.心電圖有心室奪獲及室性融合波

C.心室率160次/分

D.心電圖QRS波寬大畸形

E.過去發(fā)現(xiàn)室早

［參考答案］4.B

【敲黑板】

室速核心特點：室性融合波；心室奪獲；房室分離。

六、心室顫動

1.常見病因　常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。

2.心電圖特點　室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

3.治療立即搶救，除顫。室顫用直流電360J非同步電除顫。

【敲黑板】

關(guān)于電除顫的總結(jié)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)時用；②只有室顫用非同步；③室顫使用360J非同步電除顫。

七、房室傳導(dǎo)阻滯

1.常見病因　迷走神經(jīng)張力增高、冠心病、高血壓、心肌疾病、瓣膜病、先心病、藥物和心臟損害，極少數(shù)可見于非心臟損害。

2.心電圖表現(xiàn)及治療

（1）房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

（2）三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療：①使用阿托品（0.5～2.0mg，靜脈注射）可以提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率，本藥適用于阻滯位于房室結(jié)的患者；②異丙腎上腺素（1～4μg/min，靜脈滴注）適用任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但是應(yīng)用于急性心肌梗死時需要十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上這些藥物使用超過數(shù)天，往往效果不佳，并且容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，只適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，需要及早給予臨時性的或永久性心臟起搏治療。

有以下情況者需要行永久性起搏器治療：①有癥狀性心動過緩或繼發(fā)室性心律失常；②心室停搏≥3秒（房顫時心室停搏≥5秒），或清醒時逸搏心率≤40次/分，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下；③必須使用導(dǎo)致心動過緩的藥物；④射頻消融或者心臟手術(shù)等導(dǎo)致的不可逆者。

【敲黑板】

1.一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長，但不會出現(xiàn)P波受阻不能下傳心室的情況。

2.二度Ⅰ型房室阻滯PR間期進行性延長，直至出現(xiàn)P波受阻不能下傳心室。

3.二度Ⅱ型房室阻滯PR間期起初正常，但突然出現(xiàn)心房沖動傳導(dǎo)中斷。

4.三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)完全中斷。

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