2021年臨床助理醫(yī)師內科考點：支氣管哮喘臨床特點

2021-05-13 10:02 醫(yī)學教育網(wǎng)

2021年臨床助理醫(yī)師內科考點：支氣管哮喘臨床特點，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第三章　支氣管哮喘

一、概念

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病和氣道高反應為特征的異質性疾病。這種氣道慢性炎癥也被認為是哮喘的本質，炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解。

【經典例題1】支氣管哮喘最有意義的臨床特點是

A.呈反復發(fā)作，持續(xù)不能緩解

B.有哮鳴音

C.呈進行性加重

D.有肺氣腫體征

E.呈發(fā)作性，可緩解

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.概念　一個本質：氣道慢性炎癥。一個核心特點：可逆性氣流受限。

2.臨床表現(xiàn)　反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難等癥狀。

3.緩解方式　多數(shù)患者可自行或經治療后緩解。

4.早期　氣流受限可逆，不發(fā)作時基本正常。

二、病因

哮喘的病因尚不完全清楚，沒有明確病因，患者個體特應性體質及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。環(huán)境因素：塵螨、花粉；藥物因素：阿司匹林、心得安；其他：運動、精神等都可能是哮喘的激發(fā)因素。

三、發(fā)病機制

1.免疫-炎癥機制　體液介導和細胞介導的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

（1）變應原→被抗原提呈細胞（如：單核巨噬細胞）吞噬→激活T細胞→激活Th2細胞（T細胞的一種亞群，屬CD4⁺T細胞）→產生多種白介素（IL）→激活B細胞→合成抗體（IgE）→與肥大細胞、嗜堿性粒細胞結合使其呈致敏狀態(tài)→當變應原再次進入機體→致敏狀態(tài)的肥大細胞、嗜堿性粒細胞合成釋放多種炎癥介質→支氣管平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細胞浸潤。另外，Th2細胞活化后產生的多種IL→可直接激活炎癥細胞（肥大細胞、嗜酸性粒細胞及巨噬細胞等）→聚集在氣道→產生炎癥因子→最終導致氣道慢性炎癥。

【知識鏈接】

根據(jù)變應原進入機體后，導致哮喘發(fā)作的時間分類

（2）各種細胞因子及環(huán)境刺激因素：可作用于氣道上皮細胞和平滑肌細胞，使之增殖而引起氣道重塑。氣道重塑是最終引起哮喘不可逆性氣道阻塞的主要原因。

（3）由血管內皮及氣道上皮細胞產生的黏附分子（AMs）可介導白細胞與血管內皮細胞的黏附，加重了氣道炎癥過程。

2.神經機制

（1）膽堿能神經與腎上腺素能神經：①膽堿能神經主要作用于M受體，產生收縮支氣管平滑肌、促進腺體分泌的生理學效應；②腎上腺素能神經主要作用于β₂受體，具有舒張氣道平滑肌的作用。哮喘患者腎上腺素能神經的受體功能低下，而膽堿能神經占優(yōu)勢，而導致哮喘。

（2）非腎上腺素能非膽堿能神經系統(tǒng)（NANC）：NANC根據(jù)功能不同分為兩類：①抑制性神經主要釋放舒張氣道平滑肌的神經介質，如：血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）；②興奮性神經則釋放收縮氣道平滑肌的神經介質。如P物質、神經激肽等。若興奮性神經系統(tǒng)占優(yōu)勢，則可導致哮喘。

3.氣道高反應性（AHR）　是指氣道在刺激因素作用下所產生的過早或過強的收縮反應。其產生的機制是主要是由氣道慢性炎癥所致。氣道慢性炎癥→炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與→氣道上皮受損→上皮下神經末梢裸露→輕微刺激→即可導致支氣管收縮痙攣。

【經典例題2】

下列有關哮喘特征的描述中不準確的是

A.凡氣道反應性增高者都是支氣管哮喘

B.不同程度的可逆性氣道阻塞

C.反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難

D.典型發(fā)作時可聞及哮鳴音

E.可自行緩解或經治療后緩解

［參考答案］2.A

【敲黑板】

1.過敏原　作用于患者，產生IgE（多見于外源性哮喘）。

2.IgE結合于肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面的IgE受體。

3.神經因素　激動β₂腎上腺素能受體（興奮交感）或者抑制膽堿（抑制副交感）使支氣管擴張。

4.氣道高反應性　是哮喘的一種表現(xiàn)，但并不是只有哮喘才具有。

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音，或反復發(fā)作性的胸悶、咳嗽。常在夜間、凌晨發(fā)作或加重，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸，干咳、咳白色黏液痰等。不典型哮喘：①以咳嗽為唯一癥狀稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）；②僅在運動后出現(xiàn)上述癥狀稱為運動型哮喘；③胸悶變異性哮喘（CTVA）：以胸悶為唯一癥狀。

2.體征　典型體征為哮喘發(fā)作時可在雙肺聞及廣泛的哮鳴音，危重度哮喘哮鳴音可不明顯，甚至完全消失稱為“寂靜胸”或“沉默肺”。同時，還可出現(xiàn)“胸腹矛盾運動”：正常人吸氣時胸廓擴張，膈肌下移使腹部略微隆起，而胸腹矛盾運動的患者，吸氣時胸廓擴張而腹部內陷，提示膈肌麻痹不再參與呼吸運動，吸氣時僅依賴肋間肌群收縮。另外哮喘還可以出現(xiàn)不同程度的心率增快、奇脈、發(fā)紺等表現(xiàn)，而非發(fā)作間歇期可無異常表現(xiàn)。

【敲黑板】

1.發(fā)作特點　年齡小、季節(jié)明顯。

2.時間　夜間或凌晨；發(fā)作性，間歇期正常。

3.呼吸困難　特點呼氣性。

4.啰音　干啰音為主。

5.寂靜胸、胸腹矛盾運動提示病情危重。

6.特殊類型的哮喘咳嗽變異型哮喘，運動型哮喘。

五、輔助檢查

1.痰液檢查　可見較多嗜酸性粒細胞。

2.呼吸功能檢查

（1）通氣功能檢查：測定患者是否存在阻塞性通氣功能障礙。①反映呼氣量的指標均下降：肺活量（FVC）、一秒鐘用力呼氣量（FEV₁）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV₁/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及最大呼氣流量（PEF）；②反映肺內氣體量的指標均增高：如殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV），殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比。

（2）支氣管激發(fā)試驗（BPT）：通常用于檢測變異性哮喘?；颊甙Y狀不典型，通氣功能正常時,目的是測定是否存在氣道高反應性。檢測方法是讓患者吸入乙酰甲膽堿，然后測量其FEV₁數(shù)值。如FEV₁較吸入乙酰甲膽堿前下降≥20%為陽性。

（3）支氣管舒張試驗（BDT）：通常用于具有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)的哮喘患者，目的是測定通氣功能障礙是否具有可逆性。檢查方法是讓患者吸入短效的支氣管舒張劑沙丁胺醇或特布他林，然后測FEV₁。如FEV₁較用藥前增加≥12%且絕對值增加≥200ml為陽性。另外BDT常用于鑒別COPD。由于COPD是持續(xù)性的通氣功能受限，因而不具備上述FEV₁可逆性的特點。

（4）呼氣流量峰值（PEF）及其變異率測定：由于哮喘具有通氣功能障礙可逆性的特點，因此監(jiān)測PEF及晝夜變異率有助于診斷哮喘。如哮喘發(fā)作時PEF下降或晝夜變異率≥20%具有診斷意義。

3.動脈血氣分析　是判斷病情嚴重程度最有意義的檢查，發(fā)作時可有缺氧，PaO₂和SaO₂降低，一般狀態(tài)下，由于過度通氣則PaCO₂下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；重癥哮喘，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO₂潴留，PaCO₂上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴重缺氧時還可以合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線　緩解期可無明顯異常表現(xiàn)。急性發(fā)作時主要表現(xiàn)為肺內含氣增多，雙肺透亮度增加；并發(fā)感染時可見肺紋理增粗及炎性浸潤影。

5.特異性過敏原的檢測　①體外試驗測定患者的特異性IgE；②體內試驗注意防止發(fā)生過敏反應；③皮膚變應原測試；④吸入變應原測試。

【敲黑板】

1.支氣管激發(fā)試驗與支氣管舒張試驗對比。

2.血氣分析　一般發(fā)作時可有缺氧（PaO₂降低），并出現(xiàn)過度通氣（PaCO₂下降，pH上升），嚴重時CO₂滯留（PaCO₂上升）。

六、診斷

1.診斷標準　符合1～4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。

（1）多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關，可有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀可自行緩解或經治療緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有以下三項中的一項：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥2O%。

2.分期和嚴重度分級　急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原或治療不當所致。

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）和臨床緩解期。

臨床緩解期：患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀并維持1年以上。

七、鑒別診斷

1.急性左心衰竭

注意：腎上腺素可以用于支氣管哮喘，但對于心源性哮喘禁用，是因為腎上腺素可以激動β₂受體使支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；同時又可以激動β₁受體使心肌收縮力增強，心率增快，增加心肌耗氧量，所以心源性哮喘患者禁用。

而嗎啡可以用于心源性哮喘，但對支氣管哮喘禁用，是因為嗎啡能抑制呼吸中樞，同時能促進組胺的釋放，可以導致支氣管收縮,故嗎啡禁用于支氣管哮喘；嗎啡在心源性哮喘中則可以起到鎮(zhèn)靜、降低呼吸中樞對CO₂敏感性而緩解呼吸困難等作用。

2.慢性阻塞性肺疾病　多見中老年人，有慢性咳嗽史。當兩疾病共存時，臨床很難鑒別。

3.氣道阻塞　可見于中央型肺癌、氣管支氣管結核等。

4.變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病。

【敲黑板】

1.鑒別左心衰

（1）氨茶堿適用于兩者。

（2）腎上腺素適用于支氣管哮喘。

（3）嗎啡適用于心源性哮喘。

（4）左心衰鑒別關鍵詞：①年齡大，心臟病基礎（高血壓，冠心病，糖尿?。虎跐駟魹橹?，粉紅色泡沫痰，心臟擴大，奔馬律；③胸片心影大，BNP。

2.鑒別　COPD慢阻肺地標詞：①年齡偏大，慢性咳痰喘；②支氣管舒張試驗：FEV₁仍低。

八、并發(fā)癥

可合并氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染可合并慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。

九、治療與管理

1.脫離變應原。

2.藥物治療

（1）支氣管舒張藥：是緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物。包括：

1）β₂受體激動劑：①作用機制：主要作用于呼吸道的β₂受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca²+減少，松弛支氣管平滑肌；②代表藥物：短效β₂受體激動劑（SABA）有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時間約為4～6小時。長效β₂受體激動劑（LABA）有沙美特羅、福莫特羅及丙卡特羅，作用時間約為10～12小時。

其中吸入法作為首選；β₂受體激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘；注射用藥，用于嚴重哮喘。

2）抗膽堿藥：①作用機制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經，降低迷走神經張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β₂受體激動劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用，尤其適應于夜間哮喘和多痰患者；②代表藥物：異丙托溴銨。

3）茶堿類：①作用機制：抑制磷酸二酯酶，使細胞內cAMP增高，還能拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌收縮，增強纖毛清除功能，抗炎作用；②代表藥物：氨茶堿；③主要不良反應：胃腸道-惡心、嘔吐，心血管-心動過速、心律失常、血壓下降、多尿，神經-興奮呼吸中樞，嚴重者抽搐乃至死亡；④用藥檢測：最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內酯類使其排泄減慢。

4）全身糖皮質激素。

（2）控制哮喘發(fā)作藥：是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。

1）糖皮質激素：針對哮喘慢性非特異性炎癥機制，是當前防治哮喘最有效的藥物。①作用機制：抑制炎癥細胞的遷移與活化、抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β₂受體的反應性；②用法：吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法，注意聯(lián)合用藥。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等，后兩者生物活性更強，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他糖皮質激素）在輕度持續(xù)者一般200～500μg/d，中度持續(xù)者一般500～1000μg/d，重度持續(xù)者一般＞1000μg/d（不宜超過2000μg/d）（氟替卡松劑量減半）。重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍。

2）白三烯（LT）調節(jié)劑：①作用機制：調節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時舒張支氣管平滑肌，可用于哮喘干預性治療；②代表藥物：孟魯司特、扎魯司特。

3）其他藥物：酮替芬和新一代組胺H₁受體拮抗劑如阿司咪唑、曲尼斯特等，對輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。色甘酸鈉、抗IgE抗體等。

（3）急性發(fā)作期的治療：目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。