【概述】縱隔淋巴結(jié)的局部解剖和淋巴引流的途徑有 很多報(bào)道。1967年Naruke，Borrie（1952）和Nohl （1962）等人有關(guān)淋巴引流研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)了施行肺癌手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清除的病例，繪制出第一幅肺淋巴結(jié)分布圖。這一命名系統(tǒng)1976年被美國(guó)癌癥分期學(xué)會(huì)（AJCC）承認(rèn)，并于1980年為國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）采用。此后雖然也有關(guān)于肺淋巴結(jié)分組的報(bào)道，但Naruke的肺淋巴結(jié)分布圖一直延用至今。

肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉或一側(cè)肺切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)惡性腫瘤TNM分期，影響肺癌預(yù)后的局部因素包括腫瘤的病理類(lèi)型和“T”分級(jí)，同時(shí)也受轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位、數(shù)量和浸潤(rùn)程度的影響。肺癌手術(shù)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，不僅能對(duì)清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行顯微鏡下檢查和病理學(xué)診斷，準(zhǔn)確地進(jìn)行TNM分期，而且能合理制定術(shù)后綜合治療方案，提高患者的生存期。肺癌手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃包括：①選擇性清除一些腫大或可疑轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)；②“完全性淋巴結(jié)清掃”，即肺癌手術(shù)時(shí)把所有縱隔淋巴結(jié)連同一些縱隔脂肪組織一并清除；③近年來(lái)提倡“系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃”（systemic lymph node dissection.），即手術(shù)時(shí)清掃特定范圍內(nèi)的胸腔淋巴結(jié)。“系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃”的概念已被國(guó)際胸腔疾病分期學(xué)會(huì)（International Workshop on Intrathoracic Staging）所接受并推薦使用。

【麻醉與體位】雙腔管氣管內(nèi)插管，全身靜脈復(fù)合麻醉。側(cè)臥位，后外側(cè)切口。

【手術(shù)步驟】（1）右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：切開(kāi)肺門(mén)處縱隔胸膜，將膈神經(jīng)用套帶牽開(kāi)，向右肺門(mén)方向解剖，游離奇靜脈，如果氣管支氣管淋巴結(jié)腫大、懷疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)切斷奇靜脈。在胸膜頂部，剪開(kāi)胸膜，顯露鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈，確認(rèn)右側(cè)喉返神經(jīng)，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理向下游離，顯露頭臂動(dòng)脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜及升主動(dòng)脈右側(cè)壁，結(jié)扎切斷縱隔脂肪組織中匯入上腔靜脈的小靜脈屬支。按照這一順序依次清掃上縱隔淋巴結(jié)[1]、氣管后淋巴結(jié)[3p] 、氣管旁淋巴結(jié)[2]、氣管支氣管淋巴結(jié)[4]、氣管前淋巴結(jié)[3a]。將肺牽向前方，顯露并保護(hù)迷走神經(jīng)，切斷迷走神經(jīng)肺叢，顯露心包后，清掃隆嵴下淋巴結(jié)[7]和左側(cè)主支氣管旁淋巴結(jié)[10].最后從肺韌帶最低點(diǎn)解剖下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)[9]，繼續(xù)向上游離，清掃食管旁淋巴結(jié)[8]

（2）左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，在清掃上縱隔之前先清掃隆嵴下淋巴結(jié)（7）。將肺向前牽拉能較好顯露隆嵴下區(qū)域。解剖清除下肺韌帶淋巴結(jié)[9]之后，剪開(kāi)肺門(mén)前后的縱隔胸膜，牽開(kāi)迷走神經(jīng)主干并剪斷其肺叢，將食管和主動(dòng)脈向后牽拉，顯露氣管分叉，從右主支氣管內(nèi)側(cè)開(kāi)始清掃隆嵴下淋巴結(jié)[7]和右主支氣管旁淋巴結(jié)[10].左上縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，首先切開(kāi)上縱隔胸膜至胸膜頂，顯露左頭臂靜脈，保護(hù)好膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，向下顯露左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，清掃上縱隔淋巴結(jié)[1]和氣管旁淋巴結(jié)[2].為了徹底清除，需要切斷動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶和切斷第3、4支肋 間動(dòng)靜脈，游離并牽拉主動(dòng)脈弓，清掃氣管前淋巴結(jié)[3a]和氣管支氣管淋巴結(jié)[4]。動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶切斷后，主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)[5]清掃更容易些。然后繼續(xù)顯露主動(dòng)脈弓，清掃主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。