【操作方法】1.手術(shù)及術(shù)式選擇肺癌手術(shù)有三個(gè)要點(diǎn)：①確定診斷及分期；②完整切除腫瘤組織；③淋巴結(jié)清掃及分區(qū)取樣。如果不能完整切除，則手術(shù)是弊大于利，應(yīng)盡量避免。但是，手術(shù)切緣陽(yáng)性（通常是支氣管殘端）、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶或未被懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈陽(yáng)性結(jié)果等情況，可能是不可避免的。另外，一些術(shù)前被認(rèn)為是可以完整切除的患者，開胸后發(fā)現(xiàn)病變廣泛，不得不放棄原來(lái)的手術(shù)計(jì)劃，如胸膜廣泛轉(zhuǎn)移等。更常見的情況是術(shù)前懷疑但未能證實(shí)，開胸后才證實(shí)重要器官被侵犯，無(wú)法切除，最終只好放棄手術(shù)。術(shù)前沒有病理證實(shí)的肺部病變，在確定手術(shù)方式前一般應(yīng)行術(shù)中活組織檢查，對(duì)任何有懷疑的結(jié)節(jié)、胸膜組織、肺實(shí)質(zhì)的病灶及胸水均應(yīng)行病理檢查。一些高度懷疑為肺癌，而病理標(biāo)本不易取得時(shí)，可以行肺葉切除。但是，在沒有病理證實(shí)的情況下，不可行全肺切除或擴(kuò)大性肺葉切除術(shù)（肺葉切除加淋巴結(jié)清掃）。

肺切除手術(shù)方式的選擇，主要依據(jù)腫瘤侵犯的部位、范圍及患者呼吸功能儲(chǔ)備情況而定。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術(shù)。

（1）肺葉切除術(shù)：適合于病變局限于一個(gè)肺葉內(nèi)的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯低于全肺切除術(shù)，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式。

雙葉肺切除是指同時(shí)切除右側(cè)的上葉和中葉，或者右側(cè)的中葉和下葉。前者適合于周圍型肺癌跨葉裂生長(zhǎng)，后者主要適合于中葉或下葉的中央型肺癌，病變位于中、下葉開口附近，只有行雙葉肺切除才能完整切除腫瘤組織。少數(shù)情況下行雙葉肺切除的原因是肺葉間血管或淋巴結(jié)的侵犯所致。

袖式肺葉切除術(shù)，包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術(shù)，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動(dòng)脈干一并切除，再將支氣管或血管對(duì)端吻合的成形術(shù)。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術(shù)。主要適用于上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理或（和）肺動(dòng)脈干時(shí)。袖式肺葉切除在完整切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)上，不及全肺切除術(shù)干凈徹底，對(duì)肺功能減損的患者是一種替代辦法，但不能常規(guī)替代肺功能良好患者的全肺切除術(shù)。

（2）全肺切除術(shù)：當(dāng)肺葉切除術(shù)無(wú)法完整切除病變時(shí)，可考慮行全肺切除術(shù)。通常適合于以下情況：中央型肺癌累及主支氣管；肺實(shí)質(zhì)內(nèi)巨塊型的癌腫跨葉裂生長(zhǎng)或侵犯葉間血管及淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及主支氣管。全肺切除術(shù)（尤其是右全肺切除術(shù)），可導(dǎo)致一半以上的肺功能和肺血管床減損，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較肺葉切除術(shù)大，手術(shù)死亡率大約是肺葉切除術(shù)的2倍，達(dá)4%～5%或更多。

擴(kuò)大性全肺切除術(shù)有以下三種：①心包內(nèi)全肺切除術(shù)，是最常用的一種形式，是指當(dāng)中央型肺癌侵及肺動(dòng)、靜脈近根部，已無(wú)法或不宜在心包外結(jié)扎處理肺血管時(shí)，可打開心包，處理肺動(dòng)、靜脈，并行全肺切除術(shù)。②主動(dòng)脈弓上全肺切除術(shù)，當(dāng)病變累及左主支氣管近開口處，須行左全肺切除時(shí)，左主支氣管在接近開口處切除，即在主動(dòng)脈弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除術(shù)，當(dāng)病變侵及隆嵴甚至遠(yuǎn)端氣管時(shí)，需要將下段氣管、隆嵴，一側(cè)主支氣管及全肺（通常是右側(cè)）一并切除，然后行氣管和另一側(cè)主支氣管的吻合，重建氣道。

（3）肺段切除術(shù)：適用于心肺功能較差，病變位于肺周邊，且病灶較小局限于某一肺段的肺癌患者。盡管從理論上講，任何一個(gè)肺段均可行肺段切除術(shù)，但以上葉各段及下葉背段采用該術(shù)式的較多。舌葉的切除包含兩個(gè)肺段，也歸入肺段切除的范疇。1973年Jensik等第一次報(bào)道大宗的肺段切除治療肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分別達(dá)56%和27%.盡管有報(bào)道認(rèn)為肺段切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除術(shù)，但最終的生存率差別并不十分顯著，因此對(duì)心肺功能不佳的患者，該術(shù)式仍可供選擇。

（4）楔形切除術(shù)：同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行的術(shù)式。只適合于少數(shù)全身情況很差的患者，病變應(yīng)小于3cm，位于肺的外1/3，沒有支氣管腔內(nèi)的播散，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切緣應(yīng)為陰性。如果嚴(yán)格選擇病例，也可獲得較好效果。

（5）電視胸腔鏡輔助性手術(shù)切除：電視胸腔鏡輔助開胸手術(shù)（video-assisted thoraco-surgery，VATS）近年來(lái)廣泛應(yīng)用，這種手術(shù)方式有其明顯的優(yōu)越性，是微創(chuàng)胸部外科的重要手段。但無(wú)論采取何種方式，其外科手術(shù)的基本原則和要求應(yīng)是相同的，即：完整切除腫瘤和進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及分區(qū)取樣、分期等。2.治療結(jié)果雖然相當(dāng)一部分早期肺癌患者，手術(shù)后可獲得長(zhǎng)期存活，但是臨床收治的患者中，Ⅰ、Ⅱ期的患者僅占20%，Ⅲ、Ⅳ期患者各占40%.肺癌患者總的手術(shù)率為20%左右，手術(shù)切除率85%～95%，切除術(shù)后5年生存率30%～40%，手術(shù)死亡率為1%～5%.目前我國(guó)肺癌外科治療水平：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期的手術(shù)切除率已達(dá)到80.4%～97.8%，手術(shù)并發(fā)癥下降為0.8%～3.1%，5年生存率達(dá)31.2%～42%，已接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

影響肺癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的因素很多，如TNM分期、病理類型、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤細(xì)胞的DNA倍型以及癌細(xì)胞的基因特性等。其中最重要的是TNM分期和細(xì)胞類型。在非小細(xì)胞肺癌中，以鱗癌預(yù)后最好、腺癌次之、大細(xì)胞癌最差。

表2為依據(jù)最新的（1997年）肺癌TNM分期，各分期的5年生存率情況。

總之，非小細(xì)胞肺癌的外科治療的效果是肯定的，但是幾十年來(lái)，肺癌外科治療的長(zhǎng)期生存率沒有明顯改善。其主要原因不是人們不能使肺癌局部得到控制，而是由于不能早期發(fā)現(xiàn)，不能有效地預(yù)防和治療肺癌的亞臨床轉(zhuǎn)移和全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。換言之，肺癌是一種全身性疾病，而非局部疾病，許多患者在手術(shù)時(shí)，甚至診斷為早期肺癌者，實(shí)際上都已有亞臨床的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是造成外科治療失敗和患者死亡的主要原因。因此，應(yīng)根據(jù)TNM分期，病理類型，組織學(xué)分化程度及手術(shù)方式采用不同的綜合治療方案，才能最大限度地改善患者的術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。