【概述】垂體瘤的手術途徑曾有許多變更，大體上可分為經額顳開顱與經蝶竇入路兩種。其中經蝶竇入路始于Schloffer（1906），同年Hirsch采用鼻小柱切口，經鼻中隔-蝶竇入路；1911年Chiari創(chuàng)用經典的眶旁切口，經篩竇-蝶竇入路；此3種入路采用者眾多。Cushing于1907～1920年治療338例垂體瘤中，75%采用了經唇下-鼻中隔-蝶竇入路，死亡率達58%，其中大部分由于腦膜炎死亡。在當時缺乏抗生素的條件下，其手術死亡率較經顱入路低，故在相當長的時間內曾被視為垂體腺瘤手術的首選入路。但由于其對鞍隔上瘤塊切除不徹底，Cushing認為僅能切除全部腫瘤的1/3或1/2左右，加之手術部位深、照明不良，故逐漸為開顱經額下入路取代。直至20世紀60年代以后，由于法國的Guiot與加拿大的Hardy等人的努力，應用手術顯微鏡與X線電視透視機等解決了手術中的一些技術難題，且連續(xù)報道了數百例垂體微腺瘤手術成功的經驗，實現了Olivecrona早已提出的“既能徹底切除腫瘤，又能保存垂體功能”的期望，使這種古老的手術又獲得了新生。為了更好地結合每個病人的特點來決定手術入路，Guiot、Hardy、Wilson等人根據垂體腺瘤大小及生長特性，將其分為下述幾種類型。

垂體腺瘤的分型（Hardy-Wilson）根據腫瘤在鞍隔下方擴展的情況可分為：（1）封閉型：腫瘤未破壞蝶鞍骨質，鞍底完整，腫瘤限于骨及硬腦膜的范圍之內，依其大小分為：①Ⅰ級：蝶鞍大小正常，腫瘤直徑＜10mm，為微腺瘤。如瘤體偏向一側，則該側鞍底可凹陷較深。②Ⅱ級：蝶鞍擴大，但鞍底骨質無破壞。

（2）侵襲型：腫瘤破壞鞍底向蝶竇內突出。①Ⅲ級：蝶竇稍增大，鞍底骨質有局限性破壞。②Ⅳ級：蝶鞍骨質廣泛破壞消失，腫瘤充滿整個蝶竇。③Ⅴ級：腫瘤在鞍區(qū)可為上述任何一型，但合并腦脊液或血行轉移。

根據腫瘤向鞍隔上方擴展的情況可分為：①0級：腫瘤僅在鞍隔下生長，無鞍隔上擴展。②A級：腫瘤侵及鞍上池，但未達第三腦室底。③B級：第三腦室底部被腫瘤推移，CT及MRI影像檢查可見三腦室底充盈缺損。④C級：第三腦室底明顯受壓變形，可達室間孔。⑤D級：腫瘤由硬膜內侵至顱前窩（D1）、顱中窩（D2）或顱后窩（D3）。⑥E級：腫瘤侵蝕海綿竇。

【適應證】（1）無明顯鞍上擴展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級或0、A級腫瘤，其中尤其是內分泌功能活躍的腫瘤：如垂體腺瘤所致的閉經泌乳綜合征、進展型巨人癥或肢端肥大癥、Cushing病或其他鞍內型垂體腫瘤。

（2）有明顯向蝶竇侵蝕的Ⅲ、Ⅳ級腫瘤，無視力視野改變或稍有改變者。

（3）向海綿竇侵蝕的E級腺瘤而無明顯視力、視野改變者。

（4）對有明顯鞍上擴展的A～B級腫瘤，如無嚴重視力損害、有蝶鞍及鞍隔孔擴大（冠狀位CT或MRI掃描見腫瘤影像呈圓形而非啞鈴形），示經蝶竇入路可向鞍上操作，且鞍上瘤塊嚴格位于中線，左右對稱者。

【禁忌證】（1）鼻部感染或慢性鼻竇炎，粘膜水腫充血，術后易發(fā)生顱內感染。

（2）未滿成年或蝶竇氣化不佳呈甲介型者，如必須采用經蝶竇入路則應在X線電視透視監(jiān)視下，用微型鉆磨開蝶鞍前方的骨質。

（3）蝶竇氣化過度，視神經與頸內動脈可暴露在蝶竇粘膜下，術中易致?lián)p傷。

（4）冠狀位CT掃描見鞍上與蝶鞍內的瘤塊呈啞鈴狀，示鞍隔口較小，經蝶竇手術不易達到鞍上，且鞍內瘤塊切除后，鞍上瘤塊不易在顱內加壓時降入鞍內。

（5）鞍上瘤塊較大（C級）或向顱前、中、后窩擴展（D級）。

（6）腫瘤的鞍上部分較大（B～C級），且視力視野損害嚴重，經蝶竇手術不能進行充分視神經減壓，術后視力視野恢復不如經顱顯微手術。

【術前準備】（1）內分泌檢查：包括全面的腦垂體多種內分泌素的測定。如生長激素、催乳素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、濾泡刺激素、黃體生成素以及一些下丘腦內分泌素等。

（2）影像學檢查：除蝶鞍的普通及多軌跡斷層X線照片外，在可能的情況下應進行蝶鞍部薄層CT及MRI掃描。

（3）藥物準備：有明顯垂體功能低下者，術前應予適量替代治療，醫(yī)學教育|網搜集整理一般給予地塞米松或潑尼松2～3d.初步確診為催乳素增高的巨大垂體腺瘤可給予溴隱亭2～4周，每日7.5mg，可使瘤體縮小或視力改善。但溴隱亭的準備治療在手術前不可為期過長（不超過2～3個月），否則可使腫瘤內纖維組織增生，手術困難。

（4）手術前數日讓病人反復進行鼻腔內沖洗，或定期滴入抗生素溶液。手術前1d剪除鼻毛，并進行清洗，滴入抗生素溶液。

【麻醉與體位】手術在全麻下進行。病人取半坐位，上半身抬高30～45°，后仰25°，右旋15～30°，使病人左耳屏靠近左肩。術者位于病人右側，麻醉師位于病人左側，氣管的麻醉插管固定在病人左口角，以便擴大右側口腔的手術操作空間。病人咽腔內填塞濕紗條以防術中誤吸。由于手術中經常使用X線電視透視機與手術顯微鏡，故應合理安置其位置，以免互相干擾。一般X線電視透視機放在病人頭端，并于術前以蝶鞍為中心調好X線球管的水平投照方向，電視屏放在術者的對面，使其抬頭就能看到電視屏幕。