2021年臨床助理醫(yī)師考試重點(diǎn)：心絞痛臨床分類，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　心絞痛

一、臨床分類

根據(jù)發(fā)病的情況分可勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛。

勞力性心絞痛又可分為初發(fā)型心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)）、穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛發(fā)作性質(zhì)在最近3個(gè)月內(nèi)并無改變）、惡化型心絞痛（1~3個(gè)月內(nèi)癥狀加重，活動耐量降低，發(fā)作次數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長，含硝酸甘油量增多，癥狀緩解效果差）。自發(fā)性心絞痛包括靜息型心絞痛（安靜休息時(shí)發(fā)病）、臥位性心絞痛（平臥時(shí)發(fā)病）。混合性心絞痛具有勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛的混合特點(diǎn)。臨床上多為混合性。

臨床上通常采用更簡單的分類法，即將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩類。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。

（1）部位：主要在心前區(qū)或胸骨后（最常見、最典型），可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，或后背部。

（2）性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感，屬鈍痛性質(zhì)。

（3）誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷。

（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，常在3～5分鐘內(nèi)消失?？煞磸?fù)發(fā)作。

（5）緩解方式：一般在停止原來活動或舌下含用硝酸甘油，幾分鐘后可緩解。

2.體征　心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四心音。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

三、心電圖檢查

是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖　絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低或抬高，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正常化”）。

2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)　最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，主要為分級活動平板或踏車，運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2min為運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。

3.心電圖連續(xù)監(jiān)測　記錄24小時(shí)動態(tài)心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常。

【經(jīng)典例題1】男性，48歲。發(fā)作性胸痛1個(gè)月，每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解，考慮冠心病心絞痛。最常用的檢查方法是

A.動態(tài)心電圖

B.超聲心動圖

C.心臟X線攝片

D.心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)

E.放射性核素檢查

［參考答案］1.D

【敲黑板】

1.典型心肌缺血心電圖表現(xiàn)　相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移。

2.負(fù)荷心電圖　①最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法；②陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘。

3.冠脈造影

（1）最準(zhǔn)確的檢查方法。

（2）結(jié)果判斷：①管腔直徑減少＞70%重度狹窄;②50%～70%可以診斷冠心病;③＜50%不能診斷冠心病。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征、含用硝酸甘油后緩解、結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST-T改變，癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復(fù)，支持心絞痛診斷。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動脈造影。

2.鑒別診斷

（1）急性心肌梗死：胸痛的程度、性質(zhì)更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，休息或口服硝酸甘油不能緩解，心電圖有ST段改變、病理性Q波等表現(xiàn)。心肌壞死標(biāo)志物明顯升高。

（2）心臟神經(jīng)官能癥：多見于女性，胸痛特點(diǎn)與心絞痛相似，但其性質(zhì)多為刺痛，持續(xù)數(shù)秒即可緩解；還可以表現(xiàn)為持續(xù)性的隱痛，可長達(dá)數(shù)小時(shí)。疼痛部位多位于心尖部且經(jīng)常變動，發(fā)作不具有勞力性誘因的特點(diǎn)，可伴有心悸、乏力及其他神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。

（3）肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：胸痛多為持續(xù)性，不具有發(fā)作性、勞力性的特點(diǎn)。疼痛部位常累及1～2肋間，性質(zhì)多為刺痛或灼痛，常在觸及患者胸廓（肋間神經(jīng)走行處）或翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)加重。上肢上舉可引起牽拉痛。

（4）其他疾病引起的心絞痛：由于冠狀動脈起自主動脈根部，因此嚴(yán)重的主動脈狹窄/關(guān)閉不全，以及肥厚梗阻性心肌病可影響冠脈的血供，引起心絞痛；另心臟本身的血管疾病，如主動脈炎、冠脈炎等也可引起心絞痛的發(fā)生。

（5）不典型疼痛:有些疾病所產(chǎn)生的疼痛性質(zhì)與心絞痛相似或部位較為接近時(shí)，也應(yīng)注意相互鑒別。如反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等。

五、治療

1.一般治療　包括健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙及控制體重等。

2.藥物治療

（1）抗血小板：阿司匹林，每日75～100mg。如患者存在阿司匹林禁忌證或不耐受時(shí)，可改為口服氯吡格雷75mg，每日1次。

（2）抗心絞痛

1）解除發(fā)作誘因，吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg。

2）癥狀發(fā)作間期用藥包括：①β受體阻滯劑；②鈣拮抗劑；③硝酸酯類。

（3）調(diào)節(jié)血脂：首選他汀類藥物。

（4）控制血壓：平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓，一般患者降壓治療目標(biāo)是血壓不超過140/90mmHg，合并充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg。首選ACEI、ARB、β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑。

（5）控制血糖：目標(biāo)是空腹血糖不超過7mmol/L、餐后2小時(shí)血糖不超過10mmol/L、糖化血紅蛋白不超過7.0%。

3.血運(yùn)重建治療　包括介入治療和旁路移植手術(shù)。

【敲黑板】

1.阿司匹林、氯吡格雷　①抗血小板聚集；②注意出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.β受體阻滯劑?、龠m應(yīng)證：冠心病合并高血壓，冠心病合并心律失常；②禁忌證及不良反應(yīng)：可能減慢心率；哮喘；嚴(yán)重心衰；影響糖脂代謝；外周血管病。

3.硝酸甘油?、偕嘞潞蜢o脈；②注意低血壓；③注意耐藥性；④青光眼、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、右室心梗慎用。

4.他汀類　調(diào)脂治療，穩(wěn)定斑塊，抗炎。注意肝損害和肌損害。

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