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急性心肌梗死的治療原則:盡早開通梗死相關血管、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護心功能、防治并發(fā)癥、改善預后。
1.一般治療
臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、清淡飲食。
2.抗血小板治療
(1)阿司匹林:診斷后立即給予阿司匹林300mg口服,以后100mg/d長期服用。
(2)ADP受體拮抗劑:診斷后立即給予氯吡格雷300mg口服,確定擬介入治療者負荷量為600mg,維持量75mg/日至少用1年。
3.抗凝治療
通常使用低分子量肝素皮下注射,每12小時1次,共用1周左右。
4.抗炎癥穩(wěn)定斑塊治療
大劑量他汀治療可以起到抗炎癥、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板血栓形成、改善冠脈循環(huán)的作用醫(yī)學教育網(wǎng)。
5.改善心肌重塑
及早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),沒有禁忌證的急性心肌梗死患者,尤其是前壁心肌梗死、發(fā)生過左心功能不全、LVEF<40%者均應使用。
6.預防猝死
早期使用β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量、限制梗死面積,長期使用可升高室顫閾值、降低猝死風險,所有無禁忌證的患者都應盡早使用。
7.防治并發(fā)癥
(1)左心功能不全:
常用藥呋塞米、托拉塞米、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾等。
(2)心源性休克:
常用血管活性藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。
(3)心律失常:
快速房顫引起血流動力學不穩(wěn)定時需電轉(zhuǎn)復律;頻發(fā)室早可靜滴胺碘酮;室速、室顫須立即復律并以胺碘酮靜滴維持;二度Ⅱ型及三度AVB、多束支傳導阻滯應及時考慮起搏治療。
8.再灌注治療
(1)溶栓治療
適應證
1)持續(xù)胸痛>1/2h,用NG癥狀不緩解;
2)相鄰兩個或更多導聯(lián)ST抬高;
3)發(fā)病<12h者(最好<3h);
4)患者雖來院時已發(fā)病后12~24h,但ST抬高明顯,伴有進行性缺血性胸痛。
絕對禁忌證
1)顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史
2)6個月內(nèi)缺血性卒中史
3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤
3)3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史
4)1個月內(nèi)胃腸道出血史
5)明確的出血性疾病
6)主動脈夾層
7)24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺(如肝活檢、腰穿等)
相對禁忌證
1)6個月內(nèi)TIA發(fā)作史
2)口服抗凝藥
3)妊娠或產(chǎn)后未超過1周
4)未能控制的高血壓(>180/110mmHg)
5)嚴重肝病
6)感染性心內(nèi)膜炎
7)活動期消化性潰瘍
8)長時間(超過10分鐘)或創(chuàng)傷性胸外按壓
溶栓治療成功的判斷標準是:
①2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;
②2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;
③心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn)(CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi));
④出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除①+④組合)提示溶栓成功,如果用藥后90分鐘內(nèi)進行冠脈造影顯示梗死相關動脈開通則證實溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介入治療時間窗者,應進行補救性PCI,鼓勵溶栓開始后3-24小時內(nèi)進行介入評價,必要時進行介入治療醫(yī)學/教育網(wǎng)。
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