跟師臨床實踐時間（工作日）

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小計

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累計

3年共       工作日（本人承諾上述時間屬實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。）

師承人員（簽名）：               指導老師（簽名） ：              

年  月  日                     年  月  日

師承指導老師意見

（重點介紹師承人員是否完成《實施辦法》第十條、第十一條的要求，即跟師學習時間是否平均達到每周不少于3個工作日，3年不少于420個工作日（或總計不少于1500學時）；師承人員對中醫(yī)經(jīng)典著作和對指導老師的學術思想、臨床經(jīng)驗的掌握程度）

指導老師（簽名）：

年 月  日

帶教機構意見

（重點核實師承人員跟師學習時間是否達到3年共420個工作日（或總計不少于1500學時）,跟師學習筆記是否齊全，跟師學習內(nèi)容是否符合《實施辦法》）的要求。）

負責人簽名：

單位（或管理科室）名稱（蓋章）：

年 月  日

指導老師第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見

（指導老師不在第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構帶教的須填寫本欄目，第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構重點核實指導老師在帶教機構多點執(zhí)業(yè)的時間能否達到3年420個工作日（或總計不少于1500學時））

核對人簽名：              負責人簽名：

單位（或管理科室）名稱蓋章：

年 月  日