“護(hù)理學(xué)考研：醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理篇”相信是備考醫(yī)學(xué)研究生的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

這一章看是不重要，其實每年都有試題出現(xiàn)，特別是醫(yī)囑的4個區(qū)分和 一些臨床的技巧，這里到實習(xí)醫(yī)院的時候也會在這里出題，所以很重要，很關(guān)鍵，但是分值不是很大，最多一個選擇，單選，

1、了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，熟悉記錄的原則與注意事項：

2、意義：溝通；評估；研究；教學(xué)；考核；法律依據(jù)。

原則與注意事項：

各項醫(yī)療護(hù)理文件記錄書寫的基本原則：及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰。

（1）記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確。

（2）書寫應(yīng)規(guī)范、簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（3）用鋼筆書寫，字跡應(yīng)工整。

（4）不可任意涂改和剪貼，必須更改時應(yīng)簽全名。

（5）記錄應(yīng)完整，逐頁填全楣欄各項；署名處應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。

3、掌握體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報告的記錄方法：

體溫單

1、曲線以上項目的填寫：

（1）楣欄：用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號。

（2）日期：每頁第一日填全年、月、日，其余6天僅須填日；如遇更換年度或月份時，則填寫年、月、日，或月、日。

（3）住院日數(shù)：自入院第一日起連續(xù)寫至出院日。

（4）手術(shù)后日期：手術(shù)次日為術(shù)后第一日，連續(xù)填寫14日止。產(chǎn)科在該項填寫分娩后日期，填寫方法同手術(shù)后日期。

（5）40-42度之間：用紅鋼筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時間。

2、體溫、脈搏曲線的繪制及呼吸的記錄

（1）體溫曲線的繪制

① 將所測體溫繪于體溫單上。符號為：口溫“？”，腋溫“×”，肛溫“о”，均以藍(lán)筆記錄，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。

② 物理降溫半小時后所測得的體溫，用紅圈表示，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度與降溫前溫度相連。

（2）脈搏曲線的繪制

① 脈率以紅點“？”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；脈搏短絀時，心率以紅圈“о”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。

② 如果體溫與脈搏在同一點上，則先劃藍(lán)色體溫符號，外用紅筆劃一圓圈以表示脈搏。

（3）呼吸的記錄

在體溫單上相應(yīng)時間的呼吸欄內(nèi)用紅筆記錄呼吸頻率，若一天測兩次以上呼吸，記錄時要上下交替書寫。

3、曲線以下項目的填寫：

（1）大便次數(shù)：記錄前一日的大便次數(shù)。大便失禁用※表示；灌腸用E表示，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

（2）尿量：記錄前一日的總尿量。

（3）出入量：記錄前一日的出入總量，分子為出量，分母為入量。

（4）體重：新入院病人要求當(dāng)日測量并記錄，住院病人每周測量記錄一次，不能測量時應(yīng)注明“平車”、“臥床”等。

（5）血壓：新入院病人應(yīng)當(dāng)日測量并記錄，住院病人無特殊情況每周測量記錄一次。血壓不穩(wěn)的病人根據(jù)需要測量并記錄。

醫(yī)囑單

醫(yī)囑的書寫方式有兩種：一種是由醫(yī)生直接將醫(yī)囑寫于醫(yī)囑單上；另一種是醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，再由護(hù)士執(zhí)行處理后轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑單上。

1、醫(yī)囑的內(nèi)容 4個 醫(yī)囑注意區(qū)分，理解記憶

醫(yī)囑內(nèi)容包括日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物、各種治療和檢查、術(shù)前準(zhǔn)備以及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。

2、醫(yī)囑的種類

（1）長期醫(yī)囑：有效時間不受限制，必須有停止醫(yī)囑才失效。如術(shù)后護(hù)理常規(guī)、流質(zhì)飲食、消心痛10mg tid.

（2）臨時醫(yī)囑：僅在24小時內(nèi)有效，多數(shù)需立即執(zhí)行，有的限定執(zhí)行時間，一般只執(zhí)行一次。如血培養(yǎng)st.、阿托品0.5mg im 術(shù)前30min.。

（3）備用醫(yī)囑：

a）長期備用醫(yī)囑：同長期醫(yī)囑要求，并注明兩次執(zhí)行間最短間隔時間，用prn表示必要時執(zhí)行。如度冷丁50mg im q6h prn.

b）臨時備用醫(yī)囑：僅限于白班或夜班的12小時內(nèi)有效，過時作廢，用sos表示必要時執(zhí)行。如安定5mg sos.

特別護(hù)理記錄單

用于危重、搶救、大手術(shù)后等需嚴(yán)密觀察病情的病人。格式內(nèi)容一般包括生命體征、出入量、病情動態(tài)變化和處理等。要求日間用藍(lán)鋼筆記錄，進(jìn)行12小時出入量總結(jié)；夜間用紅鋼筆記錄和24小時出入量總結(jié)。

病室報告

1、書寫要求

（1）應(yīng)在巡視病區(qū)，了解病情，全面掌握情況的基礎(chǔ)上書寫。

（2）敘述應(yīng)簡明扼要，重點突出，準(zhǔn)確真實，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（3）白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆書寫，字跡工整，不得涂改。

（4）填全楣欄各項及簽名。

2、書寫順序

根據(jù)下列順序，按床號先后書寫：1.當(dāng)日離去病人；2.當(dāng)日進(jìn)入病人；3.本班重點病人。

3、報告內(nèi)容

正式交班的病人要求在左欄內(nèi)寫明床號、姓名、診斷。

用紅筆標(biāo)記“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”和“※”，分別表示新入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)后病人、分娩后病人和危重病人。

每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及測量時間。再根據(jù)不同病人有側(cè)重地書寫具體內(nèi)容：1.新病人；2.危重病人；3.當(dāng)日手術(shù)病人；4.次日準(zhǔn)備手術(shù)的病人；5.產(chǎn)科當(dāng)日分娩病人。

4、熟悉護(hù)理病歷的書寫要求：

書寫要求：

完整的護(hù)理病歷一般有以下內(nèi)容：一般資料、病人健康狀態(tài)評估、護(hù)理計劃、出院指導(dǎo)。

常見的護(hù)理病歷表格：入院病人護(hù)理評估表、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃、護(hù)理記錄單/護(hù)理病程錄（采用PIO方式記錄，可每日記錄，也可根據(jù)需要記錄；P=problem、I=interventions、O=outcome）、標(biāo)準(zhǔn)健康教育和出院指導(dǎo)。

5、了解病歷排列順序和保管：

排列順序：

1、入院病歷排列順序：1.體溫單（當(dāng)前日期排在當(dāng)前頁，依次順延）；2.醫(yī)囑單；3.入院記錄；4.病史及體格檢查；5.病程錄（手術(shù)記錄單、分娩記錄單）；6.各種檢查與檢驗報告；7.特別護(hù)理記錄單；8.病歷首頁；9.門診病歷。

2、出院病歷排列順序：1.病歷首頁；2.出院記錄或死亡記錄；3.入院記錄；4.病史及體格檢查；5.病程錄；6.檢查和化驗報告；7.特別護(hù)理記錄單；8.醫(yī)囑單（按頁碼順序排列）；9.體溫單（按頁碼順序排列）。

保管：

住院期間的病歷要求整潔、完整，防止撕毀、殘缺。不得隨意拆散和擅自帶出病區(qū)。病人和家屬未經(jīng)醫(yī)生護(hù)士同意不得翻閱。出院和死亡病歷經(jīng)整理后交病案室保管。

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