日前，安徽省醫(yī)保局發(fā)布了《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》（下稱《規(guī)則》）。

《規(guī)則》共15條，規(guī)定了行使處罰裁量權(quán)的基本原則以及對裁量權(quán)的監(jiān)督，明確了不予處罰、2-5倍處罰、降低處罰檔次等情形。

1、不予處罰情形

《規(guī)則》中明確了5種行為，不予以處罰，但應(yīng)當(dāng)追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

一是違法行為顯著輕微并及時(shí)糾正，且沒有造成危害后果的；

二是不滿14周歲的公民有違法行為的；

三是精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的；

四是違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；

五是其他依法不予處罰的。

2、處2倍罰款情形

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)以下3種行為，處2倍罰款：

一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不按時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送診療、結(jié)算信息的，首次漏報(bào)、少報(bào)、瞞報(bào)信息的；

二是醫(yī)藥服務(wù)行為真實(shí)存在，但上傳項(xiàng)目、金額與真實(shí)服務(wù)行為不相符，差別不大的；

三是其他社會影響不大、情節(jié)輕微的違規(guī)行為。

3、處3倍罰款情形

出現(xiàn)以下7種行為，處3倍罰款：

一是重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；

二是超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)藥服務(wù)的；將科室或柜臺對外承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)藥服務(wù)的；

三是分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

四是誘導(dǎo)醫(yī)藥消費(fèi)，情節(jié)輕微的；

五是住院期間連續(xù)72小時(shí)無與入院診斷疾病相關(guān)檢查治療記錄的；

六是未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的；

七是其他社會危害后果較重的違法行為。

4、處4倍罰款情形

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)以下7中行為，處4倍罰款：

一是掛名住院、虛假住院的；

二是通過串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬模?/p>

三是偽造、變造票據(jù)處方騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和耗材的；

四是將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

五是醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，虛報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

六是違法行為被處理后，一年內(nèi)再次發(fā)生同一類違法行為的；

七是其他社會危害后果嚴(yán)重的違法行為。

5、處5倍罰款情形

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)以下7中行為，處5倍罰款：

一是通過偽造醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛記費(fèi)用等方式，故意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額較大的；

二是組織、教唆他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，造成惡劣社會影響的；

三是為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

四是拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；

五是有組織誘導(dǎo)消費(fèi)，造成基金嚴(yán)重?fù)p失或情節(jié)嚴(yán)重的；

六是被吊銷或無效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的；

七是其他社會危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任的。

6、降低一個(gè)處罰檔次

除了規(guī)定處罰行為，《規(guī)則》上也明確了5種降低處罰檔次的情形：

一是已滿14周歲不滿18周歲的公民實(shí)施違法行為的；二是立案調(diào)查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，主動退回騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

三是受他人脅迫有違法行為的；

四是配合行政部門查處違法行為有立功表現(xiàn)的；

五是其他依法應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰的。

《規(guī)則》稱，符合上述情形，可以累計(jì)減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的2倍。特別復(fù)雜或有爭議的案件，提請局集體審定。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾介紹說，“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機(jī)制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主觀認(rèn)識方面的問題?！?/p>

去年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)；7月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制；12月9日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》，醫(yī)?；鸬氖褂眉氨O(jiān)管將迎來高規(guī)格的專項(xiàng)法規(guī)……一系列旨在確保醫(yī)保基金安全的舉措相繼出臺，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

此次安徽省發(fā)布的《醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》，也是不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子。

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