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2020年執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試:甲狀腺功能亢進(jìn)的治療和甲狀腺危象的治療

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甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

(1)抗甲狀腺藥物(ATD)

有硫脲類(如丙硫氧嘧啶)和咪唑類(如甲巰咪唑和卡比馬唑)兩類藥物。適應(yīng)證:①病情輕、中度患者;②甲狀腺輕、中度腫大;③年齡<20歲;④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者;⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備;⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。分為初治、減量和維持期3個(gè)階段,療程通常在1.5~2.5年或以上。治療期每4周復(fù)查一次血清甲狀腺激素水平,維持期每2個(gè)月復(fù)查一次血清甲狀腺激素。不良反應(yīng)有粒細(xì)胞減少、藥疹和中毒性肝病。

停藥的指征為:

①腫大的甲狀腺明顯縮??;

②所需的藥物維持量??;

③血T3、T4、TSH長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍內(nèi);

④TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰。

目前認(rèn)為ATD維持治療18~24個(gè)月可以停藥。復(fù)發(fā)是指甲亢完全緩解,停藥半年后又有反復(fù)者,多在停藥后1年內(nèi)發(fā)生。

(2)放射性131I治療

甲狀腺能高度攝取和濃集碘,131I衰減時(shí)釋出大量β射線(在組織內(nèi)的射程約2mm)可破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌,并可抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成。此法安全簡(jiǎn)便,費(fèi)用低廉,臨床治愈率高,復(fù)發(fā)率低。適應(yīng)證:①成人GD伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;②ATD治療失敗或過(guò)敏;③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā);④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟??;⑤甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少;⑥甲亢合并肝、腎等臟器損害。⑦拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證者。⑧浸潤(rùn)性突眼者。禁忌證:妊娠和哺乳期婦女。主要并發(fā)癥為甲狀腺功能減退,發(fā)生甲減后均需用甲狀腺素替代治療。

(3)手術(shù)適應(yīng)證:

①中、重度甲亢,長(zhǎng)期服藥無(wú)效,停藥后復(fù)發(fā),或不愿長(zhǎng)期服藥者;

②甲狀腺顯著腫大,壓迫鄰近器官;

③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

⑤藥物治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠患者,需要在妊娠4~6個(gè)月施行手術(shù)。

禁忌證:

①伴嚴(yán)重Graves眶??;②合并較重心、肝、腎疾病,不能耐受手術(shù);③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。

(4)其他治療

①β受體阻滯劑適用于各類甲亢,但主要在藥物治療的初治期使用,可控制心動(dòng)過(guò)速等臨床癥狀。也用于甲狀腺危象、131I治療前后及手術(shù)前準(zhǔn)備。常用比索洛爾、美托洛爾等;②復(fù)方碘液僅適用于甲狀腺危象及手術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺危象的治療

積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。搶救措施包括:

①抑制TH合成:使用大量抗甲狀腺藥物,首選丙硫氧嘧啶;

②抑制TH釋放:抗甲狀腺藥物、復(fù)方碘溶液和碘化鈉;

③迅速阻滯兒茶酚胺釋放,降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性:如普萘洛爾;

④腎上腺糖皮質(zhì)激素:常用氫化可的松;

⑤對(duì)癥治療:如降溫、鎮(zhèn)靜、保護(hù)臟器功能、防治感染等;

⑥其他如血液透析、腹膜透析或血漿置換等。

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