“醫(yī)生崗前培訓：醫(yī)療文書的書寫意義”相信是準備參加醫(yī)學生崗前培訓的朋友比較關注的事情，為此，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理內容如下：

一、醫(yī)療文書的書寫意義

1.是醫(yī)療過程的全面記錄。

2.是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù)。

3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平，反映出醫(yī)務人員的業(yè)務水平。

4. 是臨床教學、科研、總結經(jīng)驗及醫(yī)院信息管理的重要資料。

5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)。 

二、基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整

1.用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭，也不能剪貼。用雙橫線加蓋名章。

2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號。

3.文字的敘述應簡練、層次分明、使用醫(yī)學術語，不要使用民家語言

4.病歷完成的時限：大病歷在入院后24小時內完成。首次病程在8小時內。

5.重癥患者紀錄時間具體到幾時幾分。

6.一張紙多處修改須重抄。

7. 現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認簽名。

8.填寫病歷紙上所列出的要求，如：住院號，科室

9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結或專科檢查、輔助檢查等逐項書寫下行空四格書寫“初步診斷”按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名。 3日內由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。

門診病歷質量要求：一般項目門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡。

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