醫(yī)改：解決鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的待遇問題，必須先明晰鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)定位

村醫(yī)的生存現(xiàn)狀

從收入情況來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存狀態(tài)不容樂觀。據(jù)學(xué)者調(diào)查，每月收入不到2000元的村醫(yī)占總?cè)藬?shù)的72.9%，90%的地區(qū)對相關(guān)補助落實有偏差，存在養(yǎng)老補助不能及時足額發(fā)放的情況。

從社會保障來看，與其它職業(yè)“五險一金”等情況不同，大多數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生只參加了鄉(xiāng)村居民養(yǎng)老保險或者無養(yǎng)老保險；90%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險而非城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，村醫(yī)基本沒有工傷、失業(yè)、生育等保險。

從工作任務(wù)來看，村醫(yī)群體是公共衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔者，也是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的”兜底者”。而公共衛(wèi)生服務(wù)頻頻“加量少加價”，直接導(dǎo)致很多村衛(wèi)生室疲于應(yīng)付各級檢查，主要精力用于完成“重量輕質(zhì)”的考核而放棄了基本醫(yī)療，公共衛(wèi)生服務(wù)人頭費增長的幅度難以彌補基本醫(yī)療服務(wù)收入的減少，村醫(yī)的總體收入下滑明顯。基本藥物制度的實施，導(dǎo)致村衛(wèi)生室用藥選擇面更窄，醫(yī)療業(yè)務(wù)下降更加明顯。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計，山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入在基本藥物制度實施后下降了約40%，低于村干部，跟鄉(xiāng)村教師更有天壤之別。

村醫(yī)職業(yè)定位不清

村醫(yī)生存狀況差，從根源上來講主要是因為國家對村醫(yī)的職業(yè)定位不清。村醫(yī)身份處于半農(nóng)半醫(yī)的尷尬境遇，至今沒有實現(xiàn)“職業(yè)化”。村醫(yī)到底應(yīng)該跟哪個單位簽訂勞動合同，由哪個單位牽頭來購買社會保險，國家還沒有明確相關(guān)政策。

2009年新醫(yī)改之前，村醫(yī)的收入結(jié)構(gòu)主要以藥品差價、醫(yī)療服務(wù)收入、農(nóng)副業(yè)收入為主；新醫(yī)改之后，村醫(yī)收入主要以政府補貼為主，以醫(yī)療服務(wù)收入和農(nóng)副業(yè)收入為輔。藥品零差率銷售使村醫(yī)喪失藥品差價收入，更加依賴于政府補助，而財政補助能否及時足額到位卻因地而異，導(dǎo)致村醫(yī)收入更加不穩(wěn)定。

村醫(yī)職業(yè)定位分析

從村醫(yī)收入結(jié)構(gòu)可以看出，要解決村醫(yī)的職業(yè)定位問題，首先要去“農(nóng)民化”，要保障村醫(yī)的收入全部來自于醫(yī)療相關(guān)收入，徹底與農(nóng)副業(yè)說再見。村醫(yī)的稱謂從“赤腳醫(yī)生”向“鄉(xiāng)村醫(yī)生”轉(zhuǎn)變，正是村醫(yī)職業(yè)化思路的體現(xiàn)。當村醫(yī)完全實現(xiàn)“醫(yī)生”化，下一步就要找準村衛(wèi)生室市場化與公益性定位。

當前很多發(fā)達國家如美國、德國、法國等都面臨偏遠農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足的難題，本質(zhì)上講就是因為偏遠地區(qū)人口稀少，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入不足。鑒于此，我國對村衛(wèi)生室的改革定位必須堅持公益性與市場化相結(jié)合的策略，每個村必須保證有一所一體化管理的公立性衛(wèi)生室，以保證醫(yī)療的公平性與可及性。對于有人員富余的衛(wèi)生室，可以鼓勵業(yè)務(wù)能力強的醫(yī)生出來開辦診所，作為補充。

提高村醫(yī)待遇的思路

村醫(yī)因待遇低而流失的問題日趨嚴峻，只出不進的結(jié)果是很多村衛(wèi)生室將面臨關(guān)門的風(fēng)險。提高村醫(yī)待遇，給村醫(yī)以“名份”，必須做好“鄉(xiāng)村一體化”的文章。

從分級診療的大局來看，村衛(wèi)生室不但不能關(guān)門，還要加強，唯有如此農(nóng)村群眾才能有合格的“健康守門人”。從醫(yī)療保障模式由疾病保險向健康保險轉(zhuǎn)變的大局出發(fā)，村醫(yī)也是農(nóng)村“衛(wèi)生經(jīng)費守門人”的不二人選。

提高村醫(yī)待遇，首先要實現(xiàn)村醫(yī)分流。每個村建設(shè)一所標準化的公立衛(wèi)生室，按照全科醫(yī)生的配置標準，每2000人口配備一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，人口不足的村室可以合并以減少管理成本，剩余人員通過鼓勵開設(shè)診所（有執(zhí)業(yè)證書業(yè)務(wù)能力強）或提前退出（沒有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的衛(wèi)生員）等方法妥善安置。

1、將符合條件的村醫(yī)納入衛(wèi)生院編制管理

按照鄉(xiāng)村一體化管理文件精神，將公立村衛(wèi)生室中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）資格，年齡在45或50歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生直接納入衛(wèi)生院編制管理，享受與衛(wèi)生院在編職工同等待遇，實現(xiàn)“鄉(xiāng)招村用”。村醫(yī)因為長期出多入少，現(xiàn)在年齡普遍偏大，各地需統(tǒng)計有執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)，根據(jù)地方財政狀況在45至50歲之間劃定入編的年齡紅線。

這種做法看似會增加財政的負擔，其實一舉兩得，既有助于解決村醫(yī)待遇問題，又利于補充衛(wèi)生院人才梯隊，穩(wěn)定衛(wèi)生院的人才隊伍。其實每年衛(wèi)生院招考的對象很大一部分就來自于村醫(yī)，而且很多衛(wèi)生院招考都會出現(xiàn)空崗現(xiàn)象，就是因為很多村醫(yī)學(xué)歷不夠或者超齡（招考一般以40歲為限）。而且因為患者外流，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資待遇每況愈下，很多招考進來的人員來了又走留不住，相對而言村醫(yī)土生土長入編后穩(wěn)定性強。

2、不符合條件的村醫(yī)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用管理

目前的“鄉(xiāng)村一體化管理”，只實現(xiàn)了衛(wèi)生院對衛(wèi)生室的“管理”，并沒有真正實現(xiàn)“一體化”，衛(wèi)生院與衛(wèi)生室實質(zhì)上仍保持競爭關(guān)系，其結(jié)果是衛(wèi)生院可能會利用自己的管理權(quán)對衛(wèi)生室作出各種限制，甚至?xí)亓粜l(wèi)生室的衛(wèi)生經(jīng)費。

在將符合條件的村醫(yī)納入衛(wèi)生院編制管理后，對超齡有執(zhí)業(yè)證書或者只有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的相關(guān)人員按衛(wèi)生院編外聘用人員管理，簽訂勞動合同，購買“五險一金”，明確衛(wèi)生院為村醫(yī)的用工主體單位，同時將公立衛(wèi)生室定位于衛(wèi)生院的派出機構(gòu)。

提高村醫(yī)待遇資金來源

目前村醫(yī)收入其實也呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，有些轄區(qū)人口較多或業(yè)務(wù)量大的衛(wèi)生室村醫(yī)收入并不低，他們更需要歸屬感與穩(wěn)定性，國家欠他們一個“名份”。村醫(yī)之間收入的差距除了跟基本診療業(yè)務(wù)量有關(guān)，更跟公共衛(wèi)生服務(wù)人口數(shù)密切相關(guān)，因為公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費基本上還是按人頭支付的。

在服務(wù)人口不變的前提下，經(jīng)過分流和納入編制管理可節(jié)約相當部分的村醫(yī)經(jīng)費。此外，藥品零差率補助、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和診療費收入等村醫(yī)當前主要的收入渠道仍將保留，所以聘用村醫(yī)并不會過分加重衛(wèi)生院的經(jīng)濟負擔。唯一需要增加的是地方政府對入編村醫(yī)的財政補助，而這符合中央關(guān)于各級地方政府落實辦醫(yī)責任的政策要求。

深度推進鄉(xiāng)村一體化的好處

新時期健康事業(yè)的發(fā)展方向是融合，基本醫(yī)療要與預(yù)防保健服務(wù)融合，健康保持要與健康教育及健康促進融合，這種融合只存在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面。

將衛(wèi)生室與衛(wèi)生院徹底一體化，可將衛(wèi)生院對衛(wèi)生室的指導(dǎo)管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕夜芾恚欣诔掷m(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)團隊，結(jié)合醫(yī)保按人頭支付，實現(xiàn)醫(yī)療重心由“治病”向“保健康”的轉(zhuǎn)變。