專家們正在手術(shù)室全力推動(dòng)一個(gè)所謂外科良心的理念包括對(duì)手術(shù)室致病微生物傳播可能性的高度關(guān)注以及一項(xiàng)綜合的手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生方案來(lái)監(jiān)測(cè)和評(píng)估手術(shù)室環(huán)境病菌傳播的過(guò)程和結(jié)果，環(huán)境衛(wèi)生是非常重要的，最新的觀念聚焦在手術(shù)室有義務(wù)預(yù)防和控制感染發(fā)生。手術(shù)室清潔的必要性感控專家Munoz教授2012的文章談到：手術(shù)室需要更高級(jí)別的客觀方法評(píng)價(jià)清潔和消毒。2011年Jefferson的研究評(píng)價(jià)了6家急救醫(yī)院的71間手術(shù)室，客觀監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)日常清潔率僅為25%.2008年Loftus評(píng)價(jià)61間手術(shù)室，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在常規(guī)麻醉期間潛在致病菌和多重耐藥菌轉(zhuǎn)移到麻醉工作區(qū)和靜脈注射閥。他們說(shuō)在手術(shù)室區(qū)域的感控和預(yù)防措施的開(kāi)展有助于減少日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題以及危及生命的感染并發(fā)癥的發(fā)生。

Munoz教授2012年的觀察認(rèn)為：依據(jù)現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)和文獻(xiàn)，手術(shù)室并不像醫(yī)務(wù)人員通常認(rèn)為的那么干凈。這些發(fā)現(xiàn)說(shuō)明了一個(gè)事實(shí)病人身體表面，手和手術(shù)室環(huán)境的相互接觸在病菌的傳播上發(fā)揮重要作用，這他們的研究中，研究者描述微生物傳播到11.5%病人的靜脈注射閥，幾乎其中一半的案例都與麻醉師有關(guān)。盡管如此，仍在開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)相對(duì)污染嚴(yán)重的手術(shù)室表面會(huì)導(dǎo)致更多的院內(nèi)感染發(fā)生的可能性研究。

在2012年Munoz教授的研究中評(píng)估了在一家1500張病床教學(xué)醫(yī)院的43間手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生污染情況和清潔操作，他客觀評(píng)價(jià)了干預(yù)前的清潔率以及徹底清潔手術(shù)室物表后的改善程度。進(jìn)一步研究是評(píng)估在確定某些物表被微生物污染后手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生在鮑曼不動(dòng)桿菌水平傳播中所起的作用，研究人員采用熒光標(biāo)記法和微生物培養(yǎng)法來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)室徹底清潔程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在基線期24小時(shí)內(nèi)少于一半的測(cè)試高頻接觸物體被清潔，接下來(lái)的持續(xù)4個(gè)月清潔結(jié)果反饋期，在最后一個(gè)月的隨訪中熒光標(biāo)記的清除率達(dá)到了82%，研究者把這個(gè)顯著的進(jìn)步歸功于對(duì)麻醉設(shè)備的清潔和清潔任務(wù)的重新分配。

讓我們仔細(xì)觀察Munoz教授2012年的研究，羅列出手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔一些關(guān)鍵問(wèn)題根據(jù)研究，手術(shù)室的清潔工作通常由手術(shù)護(hù)士主管來(lái)協(xié)調(diào)進(jìn)行的，護(hù)士主管負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)手術(shù)室工人的術(shù)間清潔工作和衛(wèi)生服務(wù)人員終末清潔工作。四輪觀察使用紫外熒光標(biāo)記每個(gè)月用一周，研究總計(jì)評(píng)估194間手術(shù)室2820件高頻接觸物體?；€期，24小時(shí)內(nèi)清除的紫外熒光標(biāo)記僅為47%（284/600），通過(guò)教育干預(yù)后觀察的最后一個(gè)月紫外熒光標(biāo)記的清除率達(dá)到82%（634/777）。

Munoz教授指出研究中最顯著清潔率的進(jìn)步和麻醉設(shè)備的清潔密切相關(guān)，尤其是麻醉機(jī)的清潔率提高了150%，別的物體如手術(shù)床控制面板，托桌，無(wú)影燈清潔率也有顯著改善，沒(méi)有明顯改善的有地面、靜脈輸液架，手術(shù)入門把手（這個(gè)有點(diǎn)奇怪，進(jìn)手術(shù)間有門把手嗎？），在9個(gè)月內(nèi)，35間手術(shù)室內(nèi)的427間物體做了生物培養(yǎng)，總計(jì)65件（15.2%）致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，246件（57.6%）皮膚菌落生長(zhǎng)，116件（27.2%）培養(yǎng)陰性，致病菌分別為假單胞菌屬，產(chǎn)氣腸桿菌，金葡菌屬，腸球菌屬，不動(dòng)桿菌屬，克雷伯菌，大腸桿菌，以及另外10種革蘭氏陰性菌屬，7間手術(shù)室的8件物品分離出不動(dòng)桿菌屬，這8件物品包括靜脈輸液架，手術(shù)床，托桌和地面。

報(bào)告顯示對(duì)24間手術(shù)室的地面進(jìn)行了生物培養(yǎng)，包括基線期22處和干預(yù)期的12處，各自的微生物分離率為63%和66%，革蘭氏陰性菌屬出現(xiàn)在基線期63%的地面樣本和干預(yù)期的41.6%的地面樣本。研究者們解釋道：研究中包括了地面清潔的評(píng)價(jià)，因?yàn)橛^察小組早期觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)常有掉在地面的物體被放回到水平面或病人的身上。例如，靜脈輸液管頻繁接觸地面當(dāng)給病人與靜脈輸液閥之間鋪巾的時(shí)候，而麻醉師又會(huì)頻繁多次接觸到諸如靜脈輸液管、混合控制器，靜脈輸液閥，以及病人和水平物表。結(jié)果是手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室地面可能會(huì)把微生物傳播到病人身上經(jīng)由不經(jīng)意間污染的物表。

2014手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔推薦性規(guī)范AORN2014年修訂版環(huán)境衛(wèi)生清潔推薦性規(guī)范新增用圖解清潔什么？什么時(shí)候清潔？以及強(qiáng)調(diào)全面清潔包括術(shù)間清潔、日常清潔、終末清潔。規(guī)范編寫人員清楚地定義了并討論了清潔技術(shù)，包括高頻接觸物，以及提及建議的新評(píng)估技術(shù)并承認(rèn)在研究上上的差距，還有加強(qiáng)教育能力的內(nèi)容醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2014年環(huán)境衛(wèi)生推薦性規(guī)范提及手術(shù)室護(hù)士在為手術(shù)病人提供干凈的環(huán)境衛(wèi)生上扮演重要角色，近年，研究者們?cè)絹?lái)越意識(shí)到環(huán)境衛(wèi)生對(duì)院內(nèi)感染和多重耐藥菌傳播的重要意義。

醫(yī)務(wù)人員明白常規(guī)徹底清潔高頻接觸物體作為綜合環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒方案一部分是控制致病菌傳播的有效方法。然而在某些醫(yī)院的手術(shù)室的衛(wèi)生清潔仍舊無(wú)法達(dá)標(biāo)。如規(guī)范所提到的：研究者發(fā)現(xiàn)在一些手術(shù)室內(nèi)的清潔還不夠徹底以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策相符合……所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成員有責(zé)任為患者提供清潔的環(huán)境，護(hù)士長(zhǎng)和保潔領(lǐng)班可以在一種安全和互相幫助的文化氛圍中通過(guò)緊密合作來(lái)實(shí)現(xiàn)完全徹底的清潔。

Ramonaconner注冊(cè)護(hù)士，AORN推薦性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)責(zé)人向手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生的努力表示感謝，手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔是我從業(yè)40年以來(lái)一直關(guān)注的根本性問(wèn)題，也是一名手術(shù)室護(hù)士第一天開(kāi)始工作要了解的基本問(wèn)題，讓人興奮的是我們通過(guò)大量細(xì)致的工作在預(yù)防外科傷口感染方面取得了顯著成就，現(xiàn)在環(huán)境衛(wèi)生的清潔問(wèn)題又成為了新的焦點(diǎn)，我認(rèn)為這也和我們?cè)诨谧C據(jù)等級(jí)和循證推薦性規(guī)范所做新的努力是相符的，我們的推薦性規(guī)范一直是據(jù)于實(shí)證的，最近幾年我們一直對(duì)那些證據(jù)進(jìn)行回顧和分級(jí)，所以現(xiàn)在來(lái)的正是時(shí)候既然有這么多關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生對(duì)院內(nèi)感染影響的討論，我對(duì)環(huán)境衛(wèi)生推薦性規(guī)范出臺(tái)很驕傲，因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)與APIC和AHE的同事緊密合作才有了這個(gè)方案，這是真正的團(tuán)隊(duì)合作的成果。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作反映在規(guī)范強(qiáng)調(diào)了需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立手術(shù)室清潔消毒的政策和流程，如規(guī)范所提的：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與（手術(shù)室護(hù)理、滅菌處理、衛(wèi)生服務(wù)、感控），接納從事手術(shù)室衛(wèi)生清潔的個(gè)人的意見(jiàn)以及比臨床操作者更加專業(yè)的感控專家的個(gè)人意見(jiàn)，不同的研究者們已經(jīng)建議制定清潔流程執(zhí)行最佳環(huán)境衛(wèi)生清潔實(shí)踐是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和多種方法不可或缺的一部分。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其中的一個(gè)任務(wù)是制定對(duì)于關(guān)鍵高頻接觸物體和物表清潔的頻率，規(guī)范解釋道：回顧一個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，Dancer發(fā)行高頻接觸物體的污染為手?jǐn)y帶致病菌提供了機(jī)會(huì)，這又會(huì)傳播給病患。Stiefel的觀察研究顯示在一個(gè)帶有MRSA的病人的門診間內(nèi)的接觸的環(huán)境物表可能污染了醫(yī)務(wù)人員的帶著手套的手當(dāng)他接觸病人的皮膚時(shí)。這項(xiàng)研究提示環(huán)境的物表可能是致病菌的宿主，然后再污染醫(yī)務(wù)人員的手。

規(guī)范建議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和感控委員會(huì)決定何時(shí)采取加強(qiáng)的清潔流程來(lái)預(yù)防感染的傳播和暴發(fā)，同時(shí)也可指派人員負(fù)責(zé)手術(shù)室區(qū)域和設(shè)備的清潔。規(guī)范解釋道：指派清潔負(fù)責(zé)人員是定義的清潔流程中很重要的內(nèi)容。在文獻(xiàn)的回顧中，研究者指出指派清潔負(fù)責(zé)人是非常重要的，指派的人員可以減少被他人忘記清潔物品的數(shù)量。

Conner說(shuō)道：責(zé)任分擔(dān)是提高手術(shù)室清潔消毒依從性的關(guān)鍵，無(wú)論什么時(shí)候當(dāng)你和團(tuán)隊(duì)一起工作的時(shí)候，總是感覺(jué)特別的有活力。在手術(shù)室里，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每位成員都對(duì)環(huán)境衛(wèi)生清潔以及保持環(huán)境清潔負(fù)責(zé)。你很少看到在手術(shù)室里為清潔衛(wèi)生的發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)因?yàn)槊總€(gè)人都在為同一個(gè)目標(biāo)努力-為了給病人提供清潔的環(huán)境而動(dòng)作迅速，手術(shù)室的時(shí)間是寶貴的，我們不愿讓病人在手術(shù)室毫無(wú)必要地多待一秒。所有為了病人治療的工作和環(huán)境清潔交織在一起，讓手術(shù)室的看上去比醫(yī)院其它地方更像戰(zhàn)場(chǎng)。

快速清潔和打掃手術(shù)室是把雙刃劍：規(guī)范里提到了速度，對(duì)于任何地方這都是個(gè)挑戰(zhàn)。Conner說(shuō)：過(guò)去在2臺(tái)手術(shù)的間隙，你必須把整個(gè)房間的地面都拖一遍，現(xiàn)在不用了，我們現(xiàn)在的建議是只需要拖經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域以及有明顯的潑濺的地方，如果做得是白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)間隔不需要拖地。例如，每個(gè)白內(nèi)障手術(shù)可能只需要5-10分鐘，所以如果你要拖地的話，不具有操作性，也沒(méi)有什么必要。但所有的事具體情況具體分析，做什么手術(shù)？污染的等級(jí)？

總之，速度和質(zhì)量的爭(zhēng)議一直都是個(gè)挑戰(zhàn)2014年的推薦性規(guī)范簡(jiǎn)而述之：為病人提供清潔安全的環(huán)境。責(zé)任在手術(shù)室護(hù)士身上，護(hù)士應(yīng)該頻繁清潔手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生以及采取清潔消毒流程。手術(shù)室護(hù)士要肉眼檢查手術(shù)室的清潔在器械設(shè)備等進(jìn)入手術(shù)室之前。規(guī)范列出了每天第一臺(tái)手術(shù)之前的一些具體的措施，也提及了術(shù)間和終末的清潔。另一條推薦性意見(jiàn)是在病人被轉(zhuǎn)運(yùn)走后清潔環(huán)境的重新建立。規(guī)范解釋道：病人離開(kāi)后的環(huán)境衛(wèi)生重建可以減少交叉污染和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)房間之前被多重耐藥菌感染的手術(shù)病人使用后環(huán)境的清潔可以減少新手術(shù)病人感染MRSA和VRE的風(fēng)險(xiǎn)。

規(guī)范還寫道：病人使用后清潔高頻接觸物體應(yīng)該包括清潔所有污染的物體的物表和高頻接觸區(qū)域的物品（如控制面板，開(kāi)關(guān)，球型把手，工作區(qū)，把手）。污染的物表被頻繁接觸對(duì)手?jǐn)y帶致病菌是個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，致病菌又會(huì)傳播到病人的身上。

我們?cè)谛碌囊?guī)范中強(qiáng)調(diào)了清潔高頻接觸物品，我認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員將會(huì)從中受益。Conner說(shuō)：清潔消毒高頻接觸物品是個(gè)挑戰(zhàn)。特別象鍵盤之類的物品，現(xiàn)在有些新的產(chǎn)品如可清洗鍵盤，所以我鼓勵(lì)大家評(píng)估這些工具，如果你的鍵盤是不能清洗的，你需要用的保護(hù)套把它套起來(lái)，這樣你就能清潔了，我認(rèn)為我們?cè)谝?guī)范中的圖表示意如何清潔高頻接觸區(qū)域的物品是很有幫助的，鍵盤是大家在高頻接觸區(qū)域都關(guān)注的問(wèn)題，當(dāng)然，我們的感控專家們會(huì)幫助我們注意到這些問(wèn)題，還有譬如一些移動(dòng)的電子設(shè)備等。

規(guī)范中的其中建議是對(duì)使用手術(shù)室每天進(jìn)行終末清潔，另外一個(gè)是所有的區(qū)域和終末清潔沒(méi)有清潔的設(shè)備要根據(jù)預(yù)設(shè)的計(jì)劃清潔。規(guī)范列出了具體的步驟確保所有物表和病人接觸物品正確地清潔和消毒。作為手術(shù)室綜合清潔方案的其中一部分，規(guī)范承認(rèn)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以選擇新的技術(shù)來(lái)進(jìn)行清潔和消毒（如臭氧、過(guò)氧化氫熏蒸、紫外線光、飽和蒸汽）作為終末清潔的補(bǔ)充。

Conner說(shuō)AORN即將到來(lái)的外科大會(huì)和展會(huì)是個(gè)好的平臺(tái)讓大家評(píng)估區(qū)域清潔消毒的新技術(shù)。非常興奮可以在展會(huì)上看到一些公司的新技術(shù)。在規(guī)范中我們確實(shí)看到關(guān)于使用紫外線消毒的證據(jù)和別的一些自動(dòng)消毒的方法，這些技術(shù)有些好處也有些危險(xiǎn)的地方，但科技在進(jìn)步。規(guī)范不是一個(gè)推薦的平臺(tái)但我們建議大家仔細(xì)考慮以及持續(xù)評(píng)估它們作為一種補(bǔ)充。我不認(rèn)為它可以替代好的清潔但有可能是個(gè)補(bǔ)充清潔的備選方案，細(xì)菌是鬼祟在暗處的魔鬼，我不認(rèn)為一個(gè)方案可以解決所有問(wèn)題。就像規(guī)范所提：使用新的技術(shù)來(lái)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生清潔，當(dāng)然也需要額外的臨床研究來(lái)支持它是否適用于手術(shù)室。

教育和培訓(xùn)-手術(shù)室清潔的關(guān)鍵2014年規(guī)范中最重要的一項(xiàng)是手術(shù)室護(hù)士和環(huán)境服務(wù)人員必須接受入門和不間斷教育以及能力認(rèn)證來(lái)確保他們?cè)谑中g(shù)室區(qū)域清潔的原則和流程。規(guī)范解釋道：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)教育和認(rèn)證，這些教育和認(rèn)證使他們便于積累知識(shí)、技巧、以及對(duì)待病人的態(tài)度。周期性教育提供機(jī)會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化清潔的原則和流程以及介紹相關(guān)新的設(shè)備和操作方法，能力認(rèn)證評(píng)估個(gè)人的表現(xiàn)，提供文件機(jī)制，確認(rèn)手術(shù)室人員理解機(jī)構(gòu)政策和對(duì)病人和自身潛在環(huán)境危險(xiǎn)因素。每位護(hù)士有義務(wù)去保持這樣的能力。

2012年Munoz教授的研究強(qiáng)調(diào)了教育的干預(yù)，作為項(xiàng)目的一部分2周秘密的基線數(shù)據(jù)收集工作后，研究者對(duì)手術(shù)室清潔人員進(jìn)行了關(guān)于具體物品清潔標(biāo)準(zhǔn)的再教育，同時(shí)提供了熒光監(jiān)測(cè)和生物培養(yǎng)的結(jié)果。Munoz解釋道：教育結(jié)合熒光標(biāo)記反饋的結(jié)果顯示在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可以極大改善環(huán)境衛(wèi)生的清潔，包括普通病房、ICU、手術(shù)室、救護(hù)車，這些研究中只有通過(guò)客觀的結(jié)果反饋給衛(wèi)生服務(wù)人員才能不斷改善環(huán)境衛(wèi)生的清潔。研究者強(qiáng)調(diào)常規(guī)和持續(xù)教育，盡管環(huán)境衛(wèi)生改善的持續(xù)性需要大量地評(píng)估，初步的結(jié)果顯示一旦反饋終止環(huán)境衛(wèi)生可能會(huì)惡化。

AORN環(huán)境衛(wèi)生推薦性規(guī)范建議：手術(shù)室人員和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)人員必須接受關(guān)于清潔原則和流程的專業(yè)知識(shí)、技巧的教育和全面能力認(rèn)證。并持續(xù)追蹤。規(guī)范還推薦：必須制定環(huán)境衛(wèi)生清潔流程和操作規(guī)范，周期性回顧，必要時(shí)修改，可適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。