中醫(yī)/中西醫(yī)結合醫(yī)師技能考試病歷書寫規(guī)范和要點

2018-03-20 11:11 醫(yī)學教育網

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關于中醫(yī)/中西醫(yī)結合醫(yī)師技能考試病歷書寫規(guī)范和要點，很多人都想知道，醫(yī)學教育網編輯經過多方搜尋，現(xiàn)將中醫(yī)/中西醫(yī)結合醫(yī)師技能考試病歷書寫規(guī)范和要點發(fā)給大家。

患者于2天前食辛辣肥甘之品后?；颊呶从柚匾?，又食肥甘厚味之品，至今日不適癥狀加重而來診治。現(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時自覺尿道灼痛，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳。既往體健，無肝炎結核病史及藥物過敏史。T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP12080mmHg小腹正中壓痛、無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。舌質紅，苔黃膩，脈數(shù)。尿常規(guī)檢查：白細胞（+++細菌培養(yǎng)示有大腸桿菌生長。泌尿系B超示未見異常

即是辨證論治?？荚嚪秶切麓缶V規(guī)定的罕見病證和病種?？荚嚪绞绞歉鶕?jù)提供的病例摘要，中醫(yī)實踐技能考試第一站的考試內容是病歷書寫。完成一份住院病歷，考試時間為60分鐘，總分40分?，F(xiàn)就中醫(yī)中西醫(yī)結合病歷（以下簡稱“中醫(yī)病歷”）書寫談幾個方面問題。

一、格式規(guī)范和基本要求。

語言通順，一）總體要求。書寫格式和內容符合國家中醫(yī)藥局制定的中醫(yī)病案規(guī)范》條理清楚。重點突出，醫(yī)學術語運用規(guī)范；病案內容客觀，準確地反映患者病情。

注意事項：

1嚴格掌握考試時間（60分鐘）

應注意區(qū)分考生的級別和類別。寫在其他紙上無效。4考生必需完成病歷中所有項目的回答。簡要病歷中提供的資料不一定齊全凡未提到癥狀、體征、病史等均視為正常

考生不要簽署姓名?？荚嚂r間一般充分，5書面辨證論治完成后。注意字跡不要太潦草，堅持卷面清潔，可先寫草稿。

二）具體要求。包括格式、項目和內容要求。

可根據(jù)資料選項填寫。要求重點突出，2主訴?；颊呔驮\的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，一般不用診斷和檢查結果來代替。不得超越20字。與第一診斷相符。

概括主訴的技巧

也就是本次就診的最主要的原因主要在提供的病歷資料中找出來主訴的格式

一般情況下：

主訴=癥狀+時間

不需要考慮得太復雜注意一些常見用語：遂來就診“現(xiàn)癥見”最復雜的情況（較少出現(xiàn)）

加重（再發(fā)）+另一個時間另一個癥狀（與診斷相關的+另一個時間舉例：

女，劉某。41歲，已婚，干部，于2005年1月8日就診。

并放射至右肩背部，患者2天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛。伴惡心、嘔吐，曾服用“維生素B6越鞠保和丸”無明顯好轉，遂前來就診。現(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽?；颊呒韧w健，無肝炎及結核病史，無藥物過敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80次/分，R18次/分，BP12580mmHg神志清，精神不振，墨菲征（+腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)WBC12.0109L中性75%，淋巴23%.B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常。

主訴：癥狀+時間

癥狀：右脅陣發(fā)性疼痛

時間：2天

主訴：右脅陣發(fā)性疼痛2天

主訴常存在問題

重點不突出2對癥狀主要特點或時間的描述含糊不清

3用病名代替癥狀

4主訴錯誤

具有鑒別意義的陰性癥狀。記錄內容準確具體，3現(xiàn)病史。圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經過。防止流水帳式的記錄。內容包括：

發(fā)病的時間地點，起病情況。起病緩急，前驅癥狀，可能性的病因和誘因；

要準確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化；描述隨同癥狀的有關情況；記錄目前情況；如果入院前經過診治，診治情況。應按時間順序記錄與本病有關的重要檢查結果及所接受過的主要治療方法（藥物治療應記錄藥物的名稱、用量、用法等）及其使用時間、效果，診斷名稱應加引號；

現(xiàn)病史技巧

例如現(xiàn)病史沒有把時間概括的就需要自己來概括（見病歷1一般以“患者”兩字開頭

要與既往史等資料區(qū)別

4既往史、個人史、婚育史、家族史（記錄考試病例中提供的有關病史）

防止遺漏，既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況。包括：

虛弱或是健康；污染病地方病、職業(yè)病及其他疾病，患過哪些疾病。應按時間順序記錄診斷、治療情況；

手術、外傷、中毒及輸血史等。

個人史：

特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，患者的出生地及經歷地區(qū)。說明遷徙年月；

居住環(huán)境和條件；

煙酒嗜好水平，生活及飲食習慣。性格特點；

粉塵、毒物、放射性物質、污染病接觸史等；其他重要個人史。

過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表示。

女性患者要記錄經帶胎產情況。家族史：記錄直系親屬及與自己生活有密切關系親屬的健康狀況與患病情況。

有可能不提供既往史等相關資料，提示因考試所提供病歷資料相對簡單。如果沒有相關資料，就直接寫“無特殊

憑自己想象而寫上去，沒有提供的資料不要畫蛇添足。提供多少就寫多少

現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別

既往史一般以“既往”二字或與此兩字意思相近的詞語開頭

既往史有時候會有“某某病”病史若干年

例：高血壓病病史10余年

5體格檢查。

體溫脈搏

呼吸

直接抄上去）整體情況：望神、望色、望形、聲音、氣味、舌象脈象、小兒指紋。

皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚、粘膜、淋巴結。

頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。

頸項：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。

胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。

腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。

二陰及排泄物：

脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。

神經系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。

經絡與腧穴：經絡、腧穴、耳穴。

?？茩z查：按各專科特點進行書寫。

沒有的話不要自己隨便按自己想象的內容寫上去，提示病歷中有提供的體格檢查內容就直接寫。沒有提供的資料，如果需要填寫，就直接填寫“無異?；?rdquo;未見異常

6輔助檢查。采集病史時已獲得的本院及外院的重要輔助檢查結果。

沒有就寫“無”不要憑空捏造輔助檢查（實驗室檢查）一般會在病歷直接標示的一般位于病歷體格檢查資料之后

小結

即使之后辯證及診斷錯誤，以上內容基本屬于送分的內容。只要掌握技巧，以上內容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，試做幾道病例分析，盡量爭取在考試中這部分內容不要失分。

7西醫(yī)診斷依據(jù)和鑒別診斷。從病史、癥狀、體征和輔助檢查等幾個方面總結出主要疾病的診斷依據(jù)。

格式

男性（填性別）**歲（例：50歲）因“***此處填之前我概括的主訴的內容）入院。之后抄現(xiàn)病史及既往史的內容上去，1患者。盡量抄對診斷有幫助的內容上去。

最后的戰(zhàn)略可以選擇把病歷中體格檢查前面的資料全抄上去，如果不會判斷。也可以得到一定分數(shù)。

一般來說就是把異常體格檢查的內容抄上去有多少寫多少，3輔助檢查：直接抄病歷提供的輔助檢查的資料上去。不要畫蛇添足，如果沒有，可以選擇像以下這樣寫

輔助檢查：無

注意有的病歷的輔助檢查結果已經提供了該病的西醫(yī)診斷

同樣屬于送分題，西醫(yī)診斷依據(jù)。因此，這方面也盡量做到不要失分

一般選一個其他與該病歷診斷有鑒別意義的疾病相鑒別，西醫(yī)鑒別診斷方面的內容。不需要寫太多內容，只要把兩個疾病的特點列出來就可以了

運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，8辨病辨證依據(jù)。匯集四診資料。得出中醫(yī)辨病依據(jù)（包括病因病機、辯證辯?。?

以患者異常（或者說陽性）表示來分析原因，如病歷1答案。每一個表示就從中醫(yī)方面分析，這樣得分相對較高，但如果基礎較差，且對該病中醫(yī)診斷沒太大把握的時候，可考慮選擇病歷2方法

屬于簡單分析的方法：先把患者異常的表示列上，病歷2分析方法。然后再寫辨病為什么病，辯證為什么證型，最后才寫一句辯證辨病的依據(jù)

但可能得分不會太高，此方法適用于對中醫(yī)的病證分析較薄弱的考生。不過也不失為一個得分的方法

記得要把舌脈的情況寫上

辯證為什么證型9診斷。

中醫(yī)診斷：疾病診斷

證候診斷

西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。

10中醫(yī)治法。

11方劑。

可以直接寫相關方劑上去，如果對中醫(yī)的證型判斷有較大把握的話。但切記，方劑后面記得寫上“加減”二字

例如：麻黃湯加減

直接寫上藥物，如果不記得方劑。不寫方劑的名字，盡量爭取得分

12藥物組成、劑量及煎服法。

注意：一定要在方劑后面寫上煎服法

水煎服。日1劑，例：三劑。早晚分服。

13西醫(yī)治療原則與方法（藥物手術等）

1先寫一般治療：例如休息、飲食及吸氧等

2復習的時候記住大綱中的西醫(yī)疾病的主要治療原則及代表藥物

不用寫上，3若對藥物的劑量不清楚。另外，每一類藥物的應用最好寫出其中的一個代表藥物即可，不需要把這類的藥物都全部寫上，例：

只寫其中一個代表藥物即可，ACEI類降壓藥物。如卡托普利

4不要忘了寫支持療法或者對癥治療某些疾病的治療中亦可得分

還可加上預防復發(fā)健康教育等內容二、中醫(yī)病歷書寫容易呈現(xiàn)的問題。

格式不統(tǒng)一，1書寫格式：不按規(guī)范書寫。漏項。

2病名使用不規(guī)范：支擴、急支、風心等。

3藥名使用不規(guī)范：二冬、二地等。

或重點不突出，4主訴內容過于繁雜?；蛉辈课弧r間，或與診斷不符。

難于識別或亂造字，5字跡潦草。涂改。

6辨證論治、理法方藥不相符；或缺理、少法、無方、用藥雜亂；或前后矛盾等。

7現(xiàn)病史主次不分。

三、中醫(yī)病歷學習和復習考試戰(zhàn)略。

主訴、現(xiàn)病史、個人史、體格檢查病歷書寫力爭不失分。

要重點復習。必需認真掌握每一種疾病的定義和診斷依據(jù)，中醫(yī)、西醫(yī)疾病診斷—無巧可取。得出正確診斷結論的過程中，主訴是一定要抓好的重要環(huán)節(jié)。其中，西醫(yī)診斷依據(jù)一定要從病史、癥狀、體征、輔查四個方面進行歸納。多作辨病辨證分析訓練，練習病歷書寫及辨病辨證依據(jù)的過程中，一定要貫穿“整體觀念”和“辨證論治”這兩個中醫(yī)的基本觀念，將病史、證候、舌象、脈象有機地結合起來進行分析，先辨病、再辨證。思路清晰、辨病、辨證、治法、選方、用藥，環(huán)環(huán)相扣。注意從癥狀及舌脈中取得辨病辨證的線索。

各病的定義一定要記住。心系：胸痹（真心痛）心悸、不寐、郁證

肝系：脅痛、黃疸、鼓脹、積聚、

脾胃：胃痛、嘔吐、泄瀉、痢疾、腹痛、便秘、腸癰

肺系：感冒、咳嗽、肺癆、肺脹、哮證、喘證

腎系：水腫、腰痛、淋證

腦系：眩暈、頭痛、中風

其他血證、消渴、癭病、痹證、有機磷農藥中毒、虛勞、頸椎病

婦科：崩漏、絕經前后諸證

兒科：小兒泄瀉、疳積、痄腮、急驚風

辨證

八綱辨證：陰陽、表里、寒熱、虛實

臟腑辨證：心、肝、脾、肺、腎

小腸、膽、胃、大腸、膀胱

氣血津液辨證：氣虛、氣滯、血虛、血瘀、痰熱、痰濕、痰濁

西醫(yī)診斷依據(jù)：疾病診斷必備的條件：病史、癥狀、體征、輔助檢查。考卷內容多有提示。

呼吸系統(tǒng)：上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、肺結核

心腦血管系統(tǒng)：冠狀動脈硬化性心臟病（心絞痛、急性心肌梗死）充血性心力衰竭、心律失常（心房顫抖、室上性心動過速、房室傳導阻滯、陣發(fā)性房性心動過速）高血壓病、腦梗死、腦出血

消化系統(tǒng)：急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、細菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黃疸型肝炎、肝硬化、胃癌、膽囊炎、上消化道出血、急性闌尾炎

泌尿系統(tǒng)：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能不全、輸尿管結石

代謝性疾?。禾悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M癥

血液系疾病：缺鐵性貧血

風濕?。猴L濕熱、類風濕性關節(jié)炎

骨關節(jié)?。簶锕乔岸?/3骨折、頸椎病

兒科：流行性腮腺炎、小兒驚厥、小兒腹瀉

婦科：功能失調性子宮出血、圍絕經期綜合征

風熱犯肺則疏風清熱宣肺，治法與辨證相符。如：氣血雙虛則益氣補血或氣血雙補。

選方用藥與治法相符。

四、辨證論治答題卡樣式。

一）樣式一。

中醫(yī)醫(yī)師資格實踐技能考試

第一站辨證論治答題卡（式樣）

考生姓名考試級別

密封線）

[td=1，1，132]試題號

[/td][td=1，1，228]

[/td][td=1，1，131]總平均分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

患者姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：

婚況：

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：記錄病例中提供的有關病史）

按“無異常”記錄）體溫（T脈搏（P

呼吸（R

血壓（BP

一般情況：神色：形態(tài)：

語聲：

氣息：

舌象：

脈象：

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：

頭部及其器官：

頸項：

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）

腹部（肝、脾）

二陰、脊柱四肢：

神經系統(tǒng)：

實驗室檢查：

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機分析）與中醫(yī)病證鑒別：

西醫(yī)診斷依據(jù)：

入院診斷：

中醫(yī)疾病診斷：

中醫(yī)證候診斷：

西醫(yī)診斷：

治法：

所選方劑名稱：說明有否味加減）

藥物組成、劑量及煎服法：

二）樣式二。

中西醫(yī)結合醫(yī)師資格實踐技能考試

第一站辨證論治答題卡（式樣）

考生姓名考試級別

密封線）

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[td=1，1，132]閱卷專家

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患者姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：

婚況：

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：記錄病例中提供的有關病史）

按“無異常”記錄）體溫（T脈搏（P

呼吸（R

血壓（BP

一般情況：神色：形態(tài)：

語聲：

氣息：

舌象：

脈象：

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：

頭部及其器官：

頸項：

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）

腹部（肝、脾）

二陰、脊柱四肢：

神經系統(tǒng)：

實驗室檢查：

西醫(yī)診斷依據(jù)：

西醫(yī)鑒別診斷：

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機分析）

西醫(yī)診斷依據(jù)：

入院診斷：

西醫(yī)診斷：

中醫(yī)證候診斷：

中醫(yī)疾病診斷：

中醫(yī)治法：

所選方劑名稱：說明有否味加減）

藥物組成、劑量及煎服法：

西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術等）

五、樣題舉例（中西醫(yī)結合醫(yī)師資格技能考試

一）樣題舉例之一：

樣題：

男，林某某。56歲，已婚，農民。2003年2月10日初診。

出現(xiàn)口渴，去年8月上旬。欲飲冷水，每晝夜飲水約3暖壺。食量較平時增加一倍，尿量多味臭。當?shù)胤弥兴帨珓┲委?，病情時重時輕，遂來就診。現(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥。T36.50CP83次/分，R17次/分，BP120/80mmHg形體消瘦，口干唇燥，舌質紅，苔黃，脈滑實有力。尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L肝膽腎臟B超未見異常。

答題卡上完成書面論治。時間：60分鐘。

參考答案：

多食，主訴：多飲。多尿，消瘦半年。

欲飲冷水，現(xiàn)病史：患者于半年前開始出現(xiàn)口渴。每晝夜飲水約3暖壺，食量較平時增加一倍，尿量多而味臭。當?shù)胤弥兴帨珓┲委?，病情時重時輕，遂來就診?，F(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥，口干唇燥。

既往史等：無特殊。

R17次/分，體格檢查：T36.50CP83次/分。BP120/80mmHg

一般情況：神色：無異常。苔黃脈象：滑實有力皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：未見異常。

頭部及其器官：未見異常。

頸項：未見異常。

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）未見異常。

腹部（肝、脾）未見異常。

二陰、脊柱四肢：未見異常。

神經系統(tǒng)：未見異常。

實驗室檢查：尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L肝膽腎臟B超未見異常。

消谷善饑，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）與中醫(yī)病證鑒別患者以多飲多尿。消瘦為主要表現(xiàn)，辨屬中醫(yī)的消渴。目前以多食易饑，大便干燥為突出表現(xiàn)，屬胃火熾盛證。胃火熾盛，腐熟水谷力強，故多食易饑。陽明熱盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦。吸津不足，大腸失其濡潤，故大便干燥。苔黃，脈滑實有力為胃熱熾盛之象。本病證當與癭病相鑒別，癭病中氣郁化火，陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或兩側腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴的中消，但眼突，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。

西醫(yī)診斷依據(jù)

1多飲、多食、多尿、消瘦；

2尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L

消瘦，但糖尿病有多飲多尿，輔助檢查血糖升高，空腹大于7mmol/L，西醫(yī)鑒別診斷本病當與甲狀腺功能亢進癥相鑒別。二者均有多食易饑。餐后2小時大于11mmol/L甲狀腺功能亢進癥有心悸，眼突，甲狀腺腫大，體檢甲狀腺聽診有血管雜音，輔助檢查甲狀腺功能功能異常：TSH降低，T3FT3T4FT4升高。

診斷

中醫(yī)疾病診斷消渴中消

中醫(yī)證候候診斷胃熱熾盛

西醫(yī)診斷2型糖尿病

養(yǎng)陰增液。方劑玉女煎加減。

藥物組成、劑量及煎服法

黃連9克

山梔子12克

石膏18克

知母9克

生地黃15克麥冬12克

生甘草6克