新形勢(shì)下推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與培訓(xùn)有哪些方面挑戰(zhàn)？主要來(lái)自4個(gè)方面，那么是哪四個(gè)方面？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了“新形勢(shì)下推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與培訓(xùn)的思考”

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)齊學(xué)進(jìn)副會(huì)長(zhǎng)在2017年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地管理人員培訓(xùn)班的講話(huà)中，在分析全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀和問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了解決應(yīng)對(duì)之策?，F(xiàn)摘取部分內(nèi)容與大家進(jìn)行交流。

近幾年全科醫(yī)學(xué)事業(yè)特別是全科人才隊(duì)伍建設(shè)取得了巨大成績(jī)和進(jìn)步，應(yīng)該說(shuō)是前所未有；但分級(jí)診療制度落實(shí)對(duì)培養(yǎng)造就一支規(guī)模宏大、素質(zhì)較高、百姓信任的全科醫(yī)師隊(duì)伍的要求和挑戰(zhàn)，也確實(shí)是前所未有。

這種挑戰(zhàn)，它主要來(lái)自4個(gè)方面：

一是承擔(dān)這一任務(wù)的主體—-全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。從存量看，全國(guó)現(xiàn)有經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生僅為17.2萬(wàn)人，經(jīng)過(guò)注冊(cè)的僅為7.8萬(wàn)人。從供量看，近三年報(bào)名參加“5+3”培訓(xùn)的分別是4990人，8900人和10200人。“3+2”每年約5000人左右。上游供量明顯不足。而從需量看，在國(guó)家推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，即使我們按每名全科醫(yī)生簽約2000居民計(jì)算，全國(guó)至少需70萬(wàn)名全科醫(yī)生；當(dāng)然，最低按每萬(wàn)人2-3名計(jì)，也需30萬(wàn)名家庭醫(yī)生。缺口巨大。

二是全科醫(yī)師隊(duì)伍能力難以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的簽約服務(wù)需求。大醫(yī)院之所以人滿(mǎn)為患，即是現(xiàn)行分級(jí)診療制度不健全，更是與基層服務(wù)水平特別是技術(shù)服務(wù)能力難以取信和留住患者。病人從基層流向大醫(yī)院，實(shí)際是在用“腳”在投票，以此表達(dá)對(duì)基層醫(yī)療的還不夠放心，還不夠信任，還不夠滿(mǎn)意。

三是現(xiàn)行培訓(xùn)體系大而不強(qiáng)。目前，全國(guó)雖然已有393家全科住培基地，1000多個(gè)全科實(shí)踐基地，數(shù)量看似不少，但真正稱(chēng)得上優(yōu)秀全科基地還不多，每個(gè)基地中優(yōu)秀的師資就更加有限。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理同時(shí)，我們這么多基地中，還未能形成一個(gè)真正的完整有機(jī)培訓(xùn)體系。比如，我們既未建成以國(guó)家級(jí)示范基地為龍頭、以各省市的領(lǐng)銜基地為骨干、以各地的合格培訓(xùn)基地為支撐、以社區(qū)實(shí)踐基地為基礎(chǔ)為完整培訓(xùn)體系，也未形成與各級(jí)水平職責(zé)相適配的師資分級(jí)培訓(xùn)帶教體系，各個(gè)培訓(xùn)基地與社區(qū)實(shí)踐基地之間也未形成一體化的雙向聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)機(jī)制與模式，整體上并未形成一個(gè)分工清晰、功能互補(bǔ)、有效幅射、效能很高的完整體系，難以擔(dān)負(fù)完成國(guó)家對(duì)全科和家庭醫(yī)生如此大批量快節(jié)奏高質(zhì)量的繁重培訓(xùn)任務(wù)。

四是支撐行業(yè)吸引力的相關(guān)機(jī)制不力。從宏觀看，實(shí)際政策層面與黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)加快全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、全面推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的宏偉戰(zhàn)略還不適應(yīng)，增強(qiáng)行業(yè)與崗位吸引力的文件住住因涉及現(xiàn)行人事財(cái)政制約難以及時(shí)出臺(tái)。從微觀層面看，各地和各單位的崗位吸引力政策，也相當(dāng)不平衡。由于政策機(jī)制帶有方向性、引領(lǐng)性和治本性，它的遲緩和乏力，將從源頭、動(dòng)力與整體發(fā)展帶來(lái)硬制約。

上述4個(gè)問(wèn)題，歸結(jié)四個(gè)字，一是“少”，即全科醫(yī)生人數(shù)太少與需求量太大的矛盾；二是“低”，即全科醫(yī)生服務(wù)能力偏低（這是從總體上說(shuō)的，實(shí)際上我們很多專(zhuān)家很多基地水平是很高的）與人民群眾日益增長(zhǎng)的服務(wù)要求不相適應(yīng)的矛盾；三是“弱”，即全科醫(yī)生培訓(xùn)基地體系建設(shè)薄弱與建立強(qiáng)力高效聯(lián)動(dòng)全國(guó)全科培訓(xùn)體系之間的矛盾；四是“軟”，即機(jī)制跟進(jìn)不力與全科快速發(fā)展強(qiáng)勁勢(shì)頭不相適應(yīng)的矛盾。

因此，在當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期內(nèi)，要把解決全科人數(shù)少、能力低、力量弱、機(jī)制軟，作為抓好全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的主要切入點(diǎn)。

解決人少的問(wèn)題，我們要在通過(guò)全線(xiàn)推進(jìn)以“5+3”“3+2”為重點(diǎn)、推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍增量增長(zhǎng)的同時(shí)，下大力抓好轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為重點(diǎn)的存量提升。當(dāng)然，這個(gè)存量，是指我們國(guó)家的醫(yī)師已有總體數(shù)量?，F(xiàn)在我們國(guó)家已有執(zhí)業(yè)醫(yī)師近300萬(wàn)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生140多萬(wàn)，千人口醫(yī)師數(shù)已達(dá)到世界衛(wèi)生組織平均水平。醫(yī)師數(shù)量應(yīng)該說(shuō)已不再是突出問(wèn)題，而結(jié)構(gòu)不合理特別是全科醫(yī)生少與質(zhì)量低才是主要矛盾。因此，必須把盤(pán)活存量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、多措并舉、壯大全科，作為家庭醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)的主要策略。目前，隨著分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)，二三級(jí)綜合醫(yī)院功能定位更加明確，病人逐步有序就醫(yī)，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”逐步緩解，醫(yī)院的部分專(zhuān)科醫(yī)生受到政策鼓勵(lì)，或分流或主動(dòng)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開(kāi)設(shè)工作室，成為醫(yī)療資源下沉和家庭醫(yī)生隊(duì)伍重要來(lái)源。即使以二級(jí)以上醫(yī)院每院5——10人轉(zhuǎn)崗計(jì)，也可達(dá)到可觀的10萬(wàn)至20萬(wàn)人。另外，我國(guó)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生140萬(wàn)人中，已取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有30.4萬(wàn)人；全國(guó)3.7萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，已取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)照的有43.4萬(wàn)人，合計(jì)達(dá)73.8萬(wàn)；加上社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師30多萬(wàn)人，總計(jì)超過(guò)100萬(wàn)。這部分人大都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，經(jīng)過(guò)半年最多一年的培訓(xùn)，即可轉(zhuǎn)型成一名基本合格的全科醫(yī)生或助理全科醫(yī)生。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“全科專(zhuān)家委員會(huì)”）去年已在著手研究制訂轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)《實(shí)施方案》 和《大綱》，大力推開(kāi)新一輪全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實(shí)際工作。只要各方一起努力，加強(qiáng)統(tǒng)籌，精心組織，打破常規(guī)，多措并舉，是有可能在不太長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)造就出一支基本合格的幾十萬(wàn)全科醫(yī)生大軍的，以此來(lái)解決人數(shù)“少”的問(wèn)題。

其次，要高度重視抓好全科培訓(xùn)質(zhì)量。從連續(xù)兩年對(duì)全國(guó)住培基地的評(píng)估看，相當(dāng)部分的培訓(xùn)基地質(zhì)量建設(shè)制度建設(shè)尚不完善，帶教不能?chē)?yán)格按照大綱要求進(jìn)行且缺乏針對(duì)性，教學(xué)不規(guī)范，操作不規(guī)范，輪轉(zhuǎn)管理不到位，大多數(shù)基地臨床技能訓(xùn)練數(shù)量與強(qiáng)度不足，帶教師資教學(xué)能力不足，有的對(duì)如何帶教、如何培養(yǎng)學(xué)員全科臨床思維、如何開(kāi)展小講課和出科考核，如何書(shū)寫(xiě)健康檔案等都不十分清楚。提升培訓(xùn)質(zhì)量，我們就是要從這些問(wèn)題和短板抓起。從去年起，全科專(zhuān)家委員會(huì)已著手組織修訂有針對(duì)性的質(zhì)量建設(shè)方案，在這次會(huì)前，專(zhuān)家們已就《全科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)細(xì)則》《綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》《區(qū)域性國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)示范師資培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行反復(fù)修訂，并啟動(dòng)了《全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)質(zhì)量控制體系和實(shí)施成效研究》。提升質(zhì)量，關(guān)鍵是師資。下一步我們準(zhǔn)備從建立師資準(zhǔn)入機(jī)制與持證上崗，建立師資分層分類(lèi)培訓(xùn)體系，遴選一批全科骨干師資培訓(xùn)基地及示范基地，繼續(xù)組織好全科基地管理人員和全科骨干師資培訓(xùn)，組織一批先進(jìn)成熟的質(zhì)量建設(shè)先進(jìn)典型和經(jīng)驗(yàn)推廣，形成更有力的激勵(lì)機(jī)制、動(dòng)態(tài)管理與淘汰機(jī)制等方面綜合發(fā)力。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在面上，我們還要求有條件的非全科的28個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，要分頭組織各專(zhuān)業(yè)臨床思維訓(xùn)練手冊(cè)、各專(zhuān)業(yè)教學(xué)規(guī)范細(xì)則、帶教示范課程、模擬教學(xué)課程及技能評(píng)估系統(tǒng)等系列化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程建設(shè)，為基地開(kāi)展質(zhì)量建設(shè)提供有力支持；并要求建立科學(xué)實(shí)用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，在篩選核心指標(biāo)基礎(chǔ)上建立評(píng)價(jià)月報(bào)制度；要求細(xì)化專(zhuān)業(yè)基地評(píng)估指標(biāo)內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)，增加培訓(xùn)質(zhì)量比重；要求在建立與推開(kāi)360評(píng)價(jià)的同時(shí)并與監(jiān)測(cè)體系掛鉤，以適應(yīng)住培工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移的要求。通過(guò)抓細(xì)抓實(shí)抓好培訓(xùn)質(zhì)量，來(lái)解決能力偏“低”的問(wèn)題。

第三，要精心謀劃推進(jìn)全科培訓(xùn)體系建設(shè)。要達(dá)成每年數(shù)萬(wàn)人的培訓(xùn)目標(biāo)，沒(méi)有一個(gè)架構(gòu)嚴(yán)密、能級(jí)清晰、合作順暢、運(yùn)行高效的培訓(xùn)體系，是不可能完成如此繁重艱巨的任務(wù)的。目前，我國(guó)的住培基地和全科實(shí)踐基地有了較大規(guī)模，但差在功能，缺在能級(jí)，弱在整合。把全國(guó)當(dāng)作一盤(pán)棋看，我們應(yīng)在全國(guó)首先遴選布局一批國(guó)家級(jí)和區(qū)域級(jí)的示范基地，依托它們把全國(guó)近400家全科住培基地的主任、教學(xué)主任培訓(xùn)好；而各省的主干基地，則負(fù)責(zé)把本省范圍內(nèi)的全科基地帶教師資培訓(xùn)好；而各個(gè)全科住培基地，則負(fù)責(zé)把自己的社區(qū)實(shí)踐基地的帶教師資培訓(xùn)好。這樣，層層分級(jí)，層層帶訓(xùn)，層層幅射，層層帶動(dòng)，就能依托體系的傳導(dǎo)力、裂變力，迅速有序規(guī)范地把全國(guó)各個(gè)基地、全部師資的水平加以提升；同時(shí)依托體系的力量，打破目前的任務(wù)不一、培訓(xùn)管理不一、壓力和動(dòng)力不一、培訓(xùn)效果不一的現(xiàn)狀，發(fā)揮出“1+1大于3”的整體效能，以此來(lái)解決好體系建設(shè)較“弱”的問(wèn)題。

第四，相關(guān)機(jī)制建設(shè)要跟上全科形勢(shì)迅猛發(fā)展的步伐。宏觀的政策機(jī)制雖然是政府部門(mén)的事，但作為我們?nèi)茖?zhuān)家委員會(huì)，包括全科的各位管理工作和有識(shí)同仁，在全科的政策機(jī)制建設(shè)上，可以研究，可以咨詢(xún)，可以發(fā)聲；當(dāng)然，前提能真正提出有真知灼見(jiàn)的可行的建議和意見(jiàn)來(lái)。大家知道，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司一直在全力推進(jìn)這方面的工作，一個(gè)為大家盼望已久的加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的文件，有望近期能夠出臺(tái)，對(duì)各個(gè)基地的機(jī)制建設(shè)，操作的空間和主動(dòng)權(quán)就更大。在這個(gè)意義上講，我們對(duì)政策機(jī)制建設(shè)上責(zé)任重大，責(zé)無(wú)旁貸。只要我們一起努力，我們就能推動(dòng)有利于全科事業(yè)發(fā)展和全科行業(yè)吸引力政策與機(jī)制的盡快建成，以此來(lái)解決“弱”的問(wèn)題。

解決全科人數(shù)少、質(zhì)量低、力量散、機(jī)制弱的問(wèn)題，浙江邵逸夫醫(yī)院和凱旋社區(qū)、四季青社區(qū)兩級(jí)全科基地，為我們提供了成功經(jīng)驗(yàn)和樣板。通過(guò)方力爭(zhēng)教授和扈峻峰主任的介紹，我們可以看到，他們的經(jīng)驗(yàn)有多方面的，既有先進(jìn)理念，事業(yè)情懷，價(jià)值追求，也包括基礎(chǔ)扎實(shí)，制度嚴(yán)格，機(jī)制有力、作風(fēng)過(guò)硬、條件優(yōu)良，但最有特色的是，我覺(jué)得還是成功實(shí)現(xiàn)了綜合型醫(yī)院與社區(qū)實(shí)踐基地雙向聯(lián)動(dòng)，打破了醫(yī)院圍墻，在構(gòu)建了從綜合性醫(yī)院、經(jīng)市縣級(jí)醫(yī)院、直達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向?qū)W科建設(shè)體系、人才建設(shè)梯隊(duì)、長(zhǎng)效合作機(jī)制的同時(shí)，同步形成了以教學(xué)一體化管理、確保培訓(xùn)醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化培訓(xùn)為主要特點(diǎn)的包括統(tǒng)一培訓(xùn)制度、統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)管理、統(tǒng)一帶教要求、統(tǒng)一師資培訓(xùn)、統(tǒng)一考核要求在內(nèi)的一體化培訓(xùn)體系（或者叫培聯(lián)體），當(dāng)然他們還同步形成了以全科專(zhuān)業(yè)為導(dǎo)向的順暢的雙向轉(zhuǎn)診體系（或者叫醫(yī)聯(lián)體），建立了新型全科培訓(xùn)基地訓(xùn)管模式。所以，一般大醫(yī)院存在的全科醫(yī)學(xué)科困惑的看什么病、病人從哪里來(lái)、任務(wù)是否飽和等問(wèn)題，社區(qū)實(shí)踐基地困惑的人從哪里來(lái)、能否勝任、崗位能否有吸引力、能否讓社區(qū)老百姓信任放心、雙向轉(zhuǎn)診是否順暢快捷方便等問(wèn)題，他們這里都給予令人信服的答案。全國(guó)面上這4個(gè)問(wèn)題，在他們這里，通過(guò)建設(shè)一整套健全有力而管用的運(yùn)行機(jī)制來(lái)治“弱”，通過(guò)一體化培訓(xùn)和管理來(lái)成功實(shí)現(xiàn)了雙向聯(lián)動(dòng)來(lái)治“散”，通過(guò)確保了培訓(xùn)同質(zhì)化來(lái)治“低”，通過(guò)一批批合格全科醫(yī)生向社會(huì)輸送來(lái)治“少”。同時(shí)，他們還解決了大醫(yī)院全科基地和社區(qū)實(shí)踐基地上下銜接不緊所帶來(lái)的“截癱”，使兩級(jí)基地都一體化地都活了起來(lái)，強(qiáng)了起來(lái)，站了起來(lái)。

通過(guò)我們這次培訓(xùn)班，以及對(duì)他們經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)推廣，他們的經(jīng)驗(yàn)將會(huì)變成全國(guó)各個(gè)基地中開(kāi)花結(jié)果 ！ 希望涌現(xiàn)出更多的像浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心那樣的先進(jìn)基地，為中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)繁榮興盛，為助力中國(guó)人民的健康夢(mèng)、家庭醫(yī)生夢(mèng)，做出我們這一代人應(yīng)做的奉獻(xiàn)和努力！