第一站　辨證論治題

    （根據(jù)給出的病例資料，按住院病例的書(shū)寫(xiě)格式完成書(shū)面辨證施治）

    范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。

    患者月經(jīng)紊亂，烘熱出汗1年余。病人訴近1年來(lái)月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃。末次月經(jīng)2004年11月20日。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史及藥物過(guò)敏史。查體：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg.舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黃體素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

    第二站　基本操作

    （模擬操作或演示下列問(wèn)題）

    1.“隔蒜灸”如何操作？

    2.演示墨菲氏征（Murphy征）操作。

    3.氣管的檢查方法及臨床意義。

    4.虛脫的針灸技術(shù)應(yīng)用。

    第三站　臨床答辯題

    （病史采集題要求根據(jù)簡(jiǎn)要病史口述如何采集病史，問(wèn)答題請(qǐng)直接回答）

    1.急性菌痢（包括中毒型）的診斷要點(diǎn)是什么？

    2.簡(jiǎn)要病史：辛某，女性，60歲，喘息、胸悶3年。

    3.膀胱濕熱型癃閉的主癥、證機(jī)概要、治法、代表方劑是什么？

    參考答案

    第一站　病例分析

    一般資料：范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。

    主訴：月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

    現(xiàn)病史：患者訴近1年來(lái)無(wú)誘因月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，皮膚燥癢等。今天來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃。

    既往史：既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。

    過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史。

    其他情況：末次月經(jīng)2005年11月20日。

    體格檢查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg.

    發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作，自動(dòng)體位。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，語(yǔ)顫音正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：

    血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黃體素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

    辨病辨證依據(jù)：

    中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者女，48歲，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀等，中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證。

    中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，辨為腎陰虛證。

    病因病機(jī)分析：經(jīng)斷前后，天癸漸竭，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量減少；腰為腎府，腎主骨，腎之精虧血少，故腰酸腿軟；腎陰不足，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故烘熱汗出；腎陰不足，虛熱內(nèi)生，故五心煩熱；虛熱擾心，心神不寧，故失眠多夢(mèng)；精虧血少，肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，故皮膚瘙癢；虛熱下灼，則陰道干澀，尿少色黃；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。

    中醫(yī)病證鑒別：部分婦女在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀，如眩暈耳鳴，心悸失眠，煩躁易怒，潮熱；或面目、下肢浮腫，納呆，便溏；或月經(jīng)紊亂，情志不寧等等，稱(chēng)為絕經(jīng)前后諸證。本病需與月經(jīng)先后不定期鑒別。月經(jīng)先后不定期是指月經(jīng)周期時(shí)或提前時(shí)或延后七天以上者，是指育齡婦女的單純的月經(jīng)紊亂，少有眩暈耳鳴、心悸失眠、潮熱、浮腫、情志不寧等絕經(jīng)前后諸證的癥狀，二者不難鑒別。

    西醫(yī)診斷依據(jù)：

    （1）女性，特定年齡階段發(fā)病。

    （2）月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

    （3）血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黃體素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

    西醫(yī)鑒別診斷：更年期綜合征需與更年期精神病鑒別。二者均發(fā)病于更年期，具有一定的更年期心理變化特征，而無(wú)智能缺損、人格改變等腦器質(zhì)性改變征象。而更年期精神病或以焦慮緊張的憂郁為主，伴有自罪妄想；或以妄想為主，可伴幻覺(jué)，故可鑒別。

    診斷：

    中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（腎陰虛證）。

    西醫(yī)診斷：更年期綜合征。

    中醫(yī)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽(yáng)。

    方藥：左歸飲合二至丸加減。

    熟地20g　山藥20g　枸杞15g　山萸肉10g

    地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女貞子15g

    旱蓮草10g　龜板15g

    服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

    調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，忌食辛辣。

    西醫(yī)治療原則：

    （1）一般治療：心理治療；必要時(shí)可選適量的鎮(zhèn)靜藥以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷維素有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

    （2）雌激素替代治療：原則上盡量選用天然雌激素，以取最小有效量為佳。在雌激素治療的后半周期加用孕激素制劑，待癥狀消失后即可停藥。注意用藥期間觀察。

    第二站

    1.答：用鮮大蒜頭切成0.2～0.3cm的薄片，中間以針穿刺數(shù)孔，上置艾炷放在應(yīng)灸的腧穴部位或患處，然后點(diǎn)燃施灸，待艾炷燃盡，易炷再灸，一般灸5～7壯。因大蒜液對(duì)皮膚有刺激性，灸后容易起皰，若欲不使起皰，可將蒜片向上提起，或緩慢移動(dòng)蒜片。

    2.答：受檢者仰臥位，雙腿曲起并稍分開(kāi)，兩手自然放于軀干兩側(cè)。檢查者站立于被檢查者右側(cè)，左手掌平放于受檢者右肋下部，左手拇指指腹按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處（膽囊點(diǎn)處），然后囑受檢者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，可產(chǎn)生疼痛而致受檢者突然屏氣，稱(chēng)Murphy征陽(yáng)性。

    3.答：

    （1）受檢者取坐位或仰臥位，注意使頸部處于自然正中位置，兩肩等高。

    （2）檢查者右手食指與無(wú)名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。

    （3）右手中指在胸骨上切跡處置于氣管正中，觀察中指是否在食指與無(wú)名指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。

    臨床意義：

    （1）氣管向健側(cè)移位見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸，縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大。

    （2）氣管向患側(cè)移位見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連。

    4.答：治法：回陽(yáng)固脫，蘇厥救逆，以督脈、任脈及手厥陰經(jīng)穴為主。針灸并用，重用灸法，針用補(bǔ)法。

    主穴：素髎，水溝，內(nèi)關(guān)。

    操作：毫針刺，用補(bǔ)法，并灸。

    第三站

    1.答：

    （1）夏秋季節(jié)發(fā)病，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便或黏液便等癥狀，左下腹壓痛。

    （2）中毒型可僅有高熱、驚厥、煩躁或迅速昏迷。

    （3）糞便鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍視野15個(gè)以上，可看到少量紅細(xì)胞。

    （4）糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性可做出診斷。

    2.答：

    采集要點(diǎn)：

    （1）現(xiàn)病史

    根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

    ①喘息、胸悶的誘因，持續(xù)時(shí)間，發(fā)病季節(jié)，緩解因素等。

    ②伴隨癥狀，有無(wú)咳嗽、咳痰，呼吸困難、難以平臥，四肢水腫等。

    ③問(wèn)痰的色、質(zhì)、量。

    ④結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)歌了解目前疾病的狀況。

    ⑤診療經(jīng)過(guò)，所做檢查、診斷及治療情況。

    （2）相關(guān)病史

    ①既往有無(wú)家族史。

    ②飲食嗜好及吸煙、飲酒史。

    ③藥物過(guò)敏史。

    3.答：

    主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。

    證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。

    治法：清利濕熱，通利小便。