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張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
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一、心功能不全
?。ㄒ唬┎∫颞D―心排出量下降,周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);
2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全);
3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄;右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫,左心后負(fù)荷增加――回心血量增加;
4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常;
?。ǘ┳笮乃?
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。
1、癥狀:勞力性呼吸困難――最早癥狀,心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血;
2、體征:兩肺底濕啰音;心臟擴(kuò)大,心率加快,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),交替脈;
?。ㄈ┯倚乃?
――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主
1、癥狀:腹脹,食欲不振,惡心嘔吐,肝區(qū)脹痛,少尿及呼吸困難;
2、體征:右心室擴(kuò)大,頸靜脈怒張,肝-頸靜脈反流征+,水腫;胸水和(或)腹水,肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;
鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高。
?。ㄋ模┲委?
1、利尿劑――小劑量,逐漸加量,急性肺水腫――首選速尿;充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇;
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫;
禁忌:竇房阻滯,二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;
不良反應(yīng):心律失常,以室性期前收縮最常見;
中毒處理:停藥;
快速性心律失常:鉀不低――苯妥英鈉;
低鉀――補(bǔ)鉀;
緩慢性心律失常――阿托品。
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心動(dòng)過速
――頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢
表現(xiàn):心率快規(guī)則,P波出現(xiàn)QRS之后,ST段與T波可無變化。
2、早搏
?。?)房早:提早出現(xiàn)的P';P'R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;
(2)房室交界性早搏:提前出現(xiàn)的QRS,其前無相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全;
?。?)室性期前收縮:QRS提早出現(xiàn),畸形、寬大,其前無相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;
3、室性心動(dòng)過速(室顫):QRS畸形,T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。
――是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證
4、房顫:房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是:醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理風(fēng)心病二尖瓣狹窄
5、房撲:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常。
(二)緩慢性心律失常
1、竇緩:心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊,治療:<40次/分――阿托品。
2、房室傳導(dǎo)阻滯
(1)I度房阻:竇性P波,其后有QRS;P-R間期延長(zhǎng)>0.2;
?。?)II度房阻;
I型:P-R期延長(zhǎng),R-R縮短,直到P波后無QRS出現(xiàn);
II型:P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;
治療:異丙腎;阿托品。
?。?)III度房阻:竇性P波,P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。
3、病竇綜合征:持續(xù)、嚴(yán)重,有時(shí)突發(fā)的竇緩;發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏;動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn);
治療:阿托品,麻黃素,異丙腎。
三、心臟驟停
(一)病因:最常見的是冠心病及其并發(fā)癥,左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素;
(二)治療:
首先捶擊復(fù)律,其次是清理呼吸道,保持氣道通暢;
1、除顫和復(fù)律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫;
2、藥物
利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性;難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn),首選――胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素,阿托品;腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥;異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過緩。
3、復(fù)蘇
能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律;基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán);心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇。
四、原發(fā)性高血壓(風(fēng)眩、眩暈)
血壓調(diào)節(jié)機(jī)制:
急性調(diào)節(jié):通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn);
慢性調(diào)節(jié):通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成。
(一)病理
早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣;
持續(xù)多年后,病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。
?。ǘ┍憩F(xiàn)
1、原發(fā)性醛固酮增多癥,主要臨床特征:長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;
2、皮質(zhì)醇增多癥可見:醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高。
(三)并發(fā)癥
我國(guó)高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外,急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥。
?。ㄋ模┲委?
1、急癥――首選 硝普鈉;
2、常用藥:利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;
3、應(yīng)用:
1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑;
2)輕中度腎功能不全――用ACEI;
3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑,長(zhǎng)效二氫吡啶;
4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑;
5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑;
6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑;
7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑,不用ACEI、ARB;
8)腦動(dòng)脈硬化――用ACEI、CB;
9)中年舒張期高血壓――長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑;
10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑;
11)痛風(fēng)――不用利尿劑;
12)心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB.
五、冠心病
六、心絞痛(胸痹)
?。ㄒ唬┍憩F(xiàn)
1、勞力型心絞痛典型心電圖改變:
ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,發(fā)作緩解后恢復(fù)。
2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀:
勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛,休息后3分鐘內(nèi)緩解。
3、變異性心絞痛的主要特征:
心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。
4、心肌損傷的心電圖特征:ST段弓背型抬高。
?。ǘ┲委?
1、硝酸甘油――降低心臟前負(fù)荷,減少心肌耗氧量;
2、心得安――減慢心率,減弱心肌收縮力,減少心肌耗氧量;
3、地爾硫卓――擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供氧;
4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥。
七、心肌梗死(真心痛、胸痹)
?。ㄒ唬┎∫颍褐饕枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化
?。ǘ┍憩F(xiàn)
急性心梗早期(24小時(shí))死因主要是――心律失常,
心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動(dòng)過速;
1、心電圖:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置;I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波,ST段抬高→前壁心梗;V1-5出現(xiàn)異常Q波,ST段抬高→急性間隔心梗;室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗;III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于――下壁心梗。
2、血清檢查
AST變化:6-10小時(shí)開始升高,24-48小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)3-5天;
LDH變化:6-10小時(shí)開始↑,36-48小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)7-14天。
?。ㄈ┤芩?適應(yīng)證;禁忌證
八、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄐ谋裕?
?。ㄒ唬┎∫?
單純性二尖瓣狹窄最常見,咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件。
?。ǘ┍憩F(xiàn)
1、二尖瓣狹窄
癥狀:呼吸困難,咯血(粉紅色泡沫樣痰),咳咳嗽,右心衰;體征:二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增大。
2、二尖瓣關(guān)閉不全
癥狀:乏力勞力性呼吸困難,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血;體征:心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音;左房左室增大。
3、主動(dòng)脈瓣狹窄
癥狀:呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征;
體征:心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性,主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中;主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo)。
4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
癥狀:多無癥狀;體征:頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,有周圍血管征,左室增大;心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性,水沖脈,靴形心;心尖第一心音減弱,主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音;可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。
5、聯(lián)合瓣膜病
6、并發(fā)癥:心衰――風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因;心律失常――以房顫最常見;栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫;感染性心內(nèi)膜炎――多見于風(fēng)心病早期;肺部感染 ――常見,并誘發(fā)或加重心力衰竭。
脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈;左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈;引起左室前負(fù)荷增加――主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;引起右室后負(fù)荷增加――二尖瓣狹窄;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音;風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音。
天
張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
詳情張鈺琪 9月23日 19:30-21:00
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