典型病例

　　下頜智齒阻生極為常見(jiàn)，發(fā)生率可高達(dá)50%以上。由于拔除智齒的阻力復(fù)雜，多數(shù)舌側(cè)骨板較簿弱，拔牙不當(dāng)可造成舌側(cè)骨板斷裂，導(dǎo)致智齒進(jìn)入口底或翼頜間隙。我科近年來(lái)遇到二例此類(lèi)患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　例一，患者男，25歲。因左下頜智齒反復(fù)疼痛于1996年9月19日來(lái)診要求拔除患牙。檢查：左側(cè)頰區(qū)無(wú)腫脹，張口無(wú)受限，阻生，第Ⅱ類(lèi)、中位、近中，正中位。面遠(yuǎn)中有齦瓣覆蓋，齦及牙周無(wú)充血，鄰牙探無(wú)齲。攝牙片示為單根，遠(yuǎn)中有骨阻生，根端較圓鈍，患者平素體健，無(wú)拔牙禁忌。2%利多卡因行左下齒槽神經(jīng)、頰、舌神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒，齦瓣作松馳切口，劈開(kāi)近中爿冠。劈冠時(shí)舌側(cè)骨板斷裂，再挺牙時(shí)，牙齒被推入舌側(cè)骨膜下，經(jīng)骨板斷裂處向下取牙失敗，致使陷入口底間隙深部，后于頜下切口進(jìn)入口底間隙取出患牙。

　　例二，患者男，30歲。1998年7月9日因右下后牙痛一周就診。訴患牙曾有多次腫痛病史，檢查：右側(cè)頰區(qū)無(wú)腫脹，張口無(wú)受限，阻生，第Ⅰ類(lèi)，低位，垂直，正中位。探無(wú)齲，叩痛輕。面被齦瓣覆蓋，齦及冠周充血，輕度腫脹，牙片示單根，低位。2%利多卡因行右下齒槽神經(jīng)、頰、舌神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒，齦瓣作松馳切口，用牙挺挺松牙齒時(shí)，牙冠、牙根逐段碎裂，直至根尖部，再挺，根尖穿過(guò)舌側(cè)骨板進(jìn)入口底間隙。后于舌側(cè)粘膜上作一輔助口，X線透視監(jiān)視下，用長(zhǎng)血管鉗經(jīng)輔助切口向下取出牙根，見(jiàn)根尖呈倒鉤狀。

　　討論

　　智齒的阻生情況較復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)和位置特殊。其根尖部相應(yīng)舌側(cè)骨板位于下頜舌骨肌附著的最后部份與翼內(nèi)肌附著的最前部份的交界處。所以舌側(cè)骨板骨折或穿孔易致智齒進(jìn)入口底間隙。

　　預(yù)防方法：①攝牙片，必要時(shí)可攝全景片，條件不足也可攝下頜骨側(cè)位片。②規(guī)范操作，特別斷根較深時(shí)，情況不清楚，不可盲目操作；③盡可能去除阻力，翻瓣去骨解除阻力；④當(dāng)心舌側(cè)骨板情況，一旦發(fā)現(xiàn)舌側(cè)骨板斷裂應(yīng)立即手法復(fù)位，謹(jǐn)慎拔牙。

　　處理方法：本文例一采用頜下切口進(jìn)入口底間隙取出牙齒的方法。例二采用舌側(cè)輔助切口的方式，在X線的透視監(jiān)視下鉗取牙根，與例一相比手術(shù)創(chuàng)傷小，難度低，減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且口內(nèi)切口無(wú)疤痕，避免了頜下切口遺留永久性疤痕的缺陷。也有采用舌側(cè)翻瓣的方法，自翼下頜皺襞外側(cè)作縱向切開(kāi)至牙槽窩，再沿下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中舌側(cè)齦緣向前切開(kāi)，向下翻開(kāi)粘骨膜瓣進(jìn)入口底取出患牙。此方法較第二種方法操作直觀、方便，但手術(shù)損傷較前者大，且損傷舌神經(jīng)的可能較大。所以筆者認(rèn)為應(yīng)先在第二種方法不能取出時(shí)再采用。但應(yīng)注意：①操作中應(yīng)保護(hù)舌神經(jīng)。②智齒進(jìn)入口底后，不應(yīng)從穿孔處向下取牙。③應(yīng)盡量保留舌側(cè)骨板，減少損傷，防止出血，避免損傷舌神經(jīng)。