口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應寫好門診病案。力求內容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點：

　　（一）門診病案項目要求

　　姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口／居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

　　1.門診病案封面必須逐項填寫。

　　2.每次應診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時、分）和就診科室，若病人先后就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

　　3.完整的門診病史均應包括以下各項內容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實驗室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

　　（二）撰寫基本要求

　　1.初診病史

　　（1）主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字數(shù)應精簡，但應包括時間、性質、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復術者則不一定強求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

　?。?）病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

　?。?）體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，并記錄檢查結果?；就≡翰∈分械膶？茩z查。

　?。?）實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，以資比較或引用。

　　（5）診斷：應按主次排列，力求完整全面，要嚴格區(qū)分確定的／不確定的或尚待證實的診斷。

　?。?）處理意見：包括下列內容之一或數(shù)項。①提出進一步檢查的項目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；④其他醫(yī)療性囑咐；⑤病休醫(yī)囑。

　?。?）醫(yī)師簽名要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習醫(yī)師應有上級醫(yī)師簽名，以示負責。

　　2.復診病史

　?。?）復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

　?。?）同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

　?。?）一般復診病史須寫明：①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效；②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋（轉錄）；③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征（包括治療后的不良反應）；④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見；⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；⑥醫(yī)師簽名。

　?。?）對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復診病史內容包括：①前已明確的主要診斷；②本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應等），簡述重要實驗室檢查結果；③處方記錄及醫(yī)師簽名。

　?。ㄈ╅T診會診的撰寫要求

　　提出會診申請一方應在處理意見項內寫明請求會診的科室及會診目的、接受會診一方應在會診結果前以明顯地位冠以“科會診意見”的標題，會診建議或處理意見應明確。撰寫規(guī)格同門診病案要求。