抗生素又名抗菌素，系從微生物培養(yǎng)液中提取，或用合成、半合成法制造?？股鼐哂幸种苹驓绮≡⑸锏淖饔?。此外，有的抗生素還有抗腫瘤及其它作用。

　　根據(jù)抗生素的抗菌譜及化學特性，常用的抗生素可分為青霉素類、頭孢菌素類（先鋒霉素類）、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)脂類、抗霉菌類及其它抗菌藥物。本節(jié)重點介紹治療牙髓病常用的抗生素。

　　一、使用抗生素應注意的問題

　　（一）抗生素使用指征

　　牙髓病治療中使用抗生素較少，只有在根尖周組織發(fā)生較重的急性炎癥，或感染擴散至顱頜面部等情況下才使用，尤其是并發(fā)全身中毒癥狀者。

　　對于較輕的炎癥，主要是通過開髓清腐，消除感染源；并通過機體內(nèi)在的免疫力，抵御細菌的感染，一般在數(shù)天之后炎癥即可消除。但對于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及體力衰弱者應酌情使用抗生素。如：風濕性心臟病、未控制的糖尿病、愛滋病等。對于有上述疾病者，使用抗生素是為了防止原發(fā)病加重或復發(fā)，同時也有利于牙髓病的治療。

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　　口腔內(nèi)有多達350多個菌屬，其中大多數(shù)為厭氧菌或兼性厭氧菌，一部分為需氧菌。唐安堯等報告45例感染根管細菌分離情況，結(jié)果厭氧菌株有159株，占66.5％；需氧菌80株，占33.5％。并對45例感染根管進行細菌分類，其中需氧菌與厭氧菌單獨感染的各3例，各占6.67％；而需氧菌與厭氧菌混合感染的有39例，高達86.7％。

　　在分離的239株細菌中，若以革蘭氏染色分類，陽性有131株，占54.81%；陰性有108株，占45.19%。因此，在治療牙髓病感染使用抗生素時，應選用抗厭氧菌與抗需氧菌的藥物聯(lián)合組成方劑，以殺滅混合感染的細菌。在選用抗需氧菌抗生素時，應考慮到有存在革蘭氏陽性菌和陰性菌同時感染的可能，故需選擇一種廣譜的抗生素，或選擇具有抗革蘭氏陽性菌與抗革蘭氏陰性菌的兩種抗生素聯(lián)合使用，才能達到良好的治療效果。

　　將兩種以上抗生素聯(lián)合使用，應根據(jù)抗生素的抗菌譜和可能感染的細菌種類綜合考慮，在條件允許時應作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。聯(lián)合用藥的結(jié)果除了有協(xié)同作用外，如選藥不當還可能產(chǎn)生無關、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，將會影響治療延誤病情。此外，有的抗生素針劑放在同一瓶液體或同一注射器中混合使用，除了會降低抗生素的效價外，還可能產(chǎn)生化學反應，出現(xiàn)混濁或沉淀等結(jié)果，屬配伍禁忌，應予重視。

　　不同類型的抗生素，其作用范圍亦不同。因此，在選擇抗生素時應注意抗生素的作用機理，才能合理用藥。就抗菌譜而言，青霉素類、頭孢類抗生素主要抗革蘭氏陽性菌及抗少數(shù)革蘭氏陰性菌；氨基糖甙類、氯霉素類主要抗革蘭氏陰性菌及少數(shù)革蘭氏陽性菌；四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類為廣譜抗生素，既可抗革蘭氏陽性菌，又能抗革蘭氏陰性菌；而多粘菌素則僅對部分革蘭氏陰性菌有效。

　　抗生素有殺菌性及抑菌性兩類，繁殖期殺菌劑有：青霉素類、頭孢類、萬古霉素、多粘菌素類等。靜止期殺菌劑有：氨基糖甙類、多粘菌素類等。抑菌劑有：氯霉素類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類。

　　一般認為，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合常有協(xié)同作用，兩種抑菌性抗生素聯(lián)合常呈累加作用；殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合，可能產(chǎn)生協(xié)同作用；也可能產(chǎn)生拮抗作用(見表8)。

　　此外，某些抗生素在酸堿性環(huán)境中可產(chǎn)生不同效果。例如，氨芐青霉素、慶大霉素在酸性環(huán)境中均會降低效價。維生素C屬酸性藥物，有研究認為，慶大霉素與維生素C合用，可使前者在2小時內(nèi)損失效價50%。因此，上述兩種抗生素均不能與維生素C合用，更不能在同一個液體瓶中混合使用。

　　二、抗生素使用過程的變更問題

　　對口腔頜面部感染的急重癥患者，在使用抗生素的同時應作藥物敏感試驗，以確定感染細菌的種屬，以及對某種抗生素敏感或耐藥。但由于藥敏需要一定的時間，無法滿足急重癥治療的需要。在使用某一組抗生素未奏效，需要更換新的品種時，應先查清并分析療效不佳的原因。例如：①是否細菌耐藥或抗生素組合不當；②劑量不足或給藥途徑不當；③原發(fā)病灶處理不當，如牙槽內(nèi)是否有異物或死骨未清除干凈；④重癥者還應考慮是否有水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，以及患者體質(zhì)衰弱營養(yǎng)狀況不良等。

　　三、常用抗生素的種類及作用

　　口腔頜面部感染及牙髓病治療常用的抗生素有：青霉素類、先鋒霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、其它抗生素及硝基咪唑類抗厭氧菌藥等。

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　　常用的有青霉素G鉀(penicillinumGkailicum)青霉素鈉(penicillinumnatricnm)、氨芐青霉素(ampicillinum)、鄰氯青霉素(cloxacillinum)、羥氨芐青霉素(amoxicillinum)、羧芐青霉素（carbenicillinumnatricum）等。

　　青霉素類抗生素具有以下特點：

　　1.對人體無毒性作用青霉素類抗生素為青霉菌等分泌物中分離提取或半合成的，對人體無毒性作用，因而對孕婦、嬰幼兒及肝腎功能不全者使用較安全。青霉素類抗生素用量機動范圍大，從每天幾十萬單位到幾百萬單位不等，有的甚至用上千萬單位。

　　2.對大多數(shù)革蘭氏陽性菌有殺滅或抑菌作用如鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌等。對腦膜炎球菌、淋球菌等革蘭氏陰性菌亦有效。此外，對某些厭氧菌如放線菌、氣性壞死桿菌及某些螺旋體亦有效。但氨芐青霉素、羧芐青霉素對革蘭氏陽性菌作用較弱，而對某些革蘭氏陰性菌作用較強。對耐青霉素金黃色葡萄球菌引起的嚴重感染，鄰氯青霉素效果較好。此外，鄰氯青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素有耐酸的特點，故在必要時亦可口服。

　　3.對化膿性感染效果好青霉素類抗生素臨床上多用于伴有全身中毒癥狀的化膿性根尖周炎、頜面部化膿性感染、急性頜骨骨髓炎、敗血癥及顱內(nèi)感染等。可與抗厭氧菌的甲硝唑或替哨唑合用，必要時亦可與抗革蘭氏陰性菌的氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應用。對急性化膿性根尖周炎，首選為青霉素，可采用肌注或靜滴；對重癥或耐青霉素的金葡球菌感染者可酌情選用鄰氯或氨氯青霉素。

　　4.對過敏性體質(zhì)患者有致敏的可能青霉素致敏雖較少見，但其嚴重程度為各種抗生素之首。產(chǎn)生的癥狀亦較多樣，包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應（面部潮紅、氣喘、呼吸困難、蕁麻疹）、過敏性休克等。其中以過敏性休克最嚴重，搶救不當或不及時會造成患者死亡。過敏反應與藥物劑量大小無關，有的即使做過敏試驗，也有假陰性，或在做過敏試驗時出現(xiàn)過敏性休克。

　　過敏性休克的癥狀為：注射后數(shù)分鐘患者出現(xiàn)喉頭阻塞感，繼之呼吸困難、口唇發(fā)紺、脈細速、血壓下降甚至測不到、四肢冰涼、驚厥直至昏迷。

　　發(fā)生過敏性休克應立即肌注1：1000腎上腺素0.5～1ml，必要時在數(shù)分鐘后重復注射；并靜注地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg（加入5%葡萄糖鹽水），呼吸困難者予以氧氣吸入并肌注呼吸興奮劑；血壓不升可靜滴間羥胺（10mg/100ml）或去甲腎上腺素（1mg/100ml）并快速補充液體；心跳停止者應行體外按摩直到心跳恢復。

　　必須指出，過敏性休克的搶救應爭分奪秒，必須在5分鐘以內(nèi)完成給藥，否則搶救成功的可能性較小。

　　各種青霉素在使用前均應進行皮試，過去應用超過一周時間或換用不同批號，也應作皮試，有藥物過敏史者禁用。

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　　頭孢菌素類抗生素對革蘭氏陽性菌作用較強，如金黃色葡萄球菌及耐青霉素金葡球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉桿菌等都有抗菌作用。對革蘭氏陰性的大腸桿菌、肺炎桿菌等亦有效。在牙髓病的治療上基本同青霉素。

　　頭孢菌素類抗生素品種較多，但目前臨床使用較多的是頭孢氨芐（cefalexinum），即先鋒霉素Ⅳ；頭孢唑啉鈉(cefazolinsodium),即先鋒Ⅴ；頭孢環(huán)已烯(cefradine),即先鋒Ⅵ。上述均為第一代產(chǎn)品，第二代頭孢菌素為頭孢呋辛鈉（cefuroximesodium），第三代頭孢菌素為頭孢噻肟鈉（cefotaximesodium）。先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟為注射劑，先鋒Ⅳ及先鋒Ⅵ為膠囊，可口服。

　　頭孢菌素類抗生素副作用小，但少數(shù)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮升高、蛋白尿、白細胞及血小板減少、藥疹或藥物熱等，口服偶見胃腸道反應。此外，先鋒Ⅳ與青霉素有部分交叉過敏，應予重視。

　　臨床上對較輕的化膿性根尖周炎，為防止感染加重或擴散，可選用先鋒Ⅳ或先鋒Ⅵ口服，與甲硝唑或替硝唑合用，對重癥者可選用先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟靜滴。

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　　此類抗生素常用的有慶大霉素(gentamicin)、丁胺卡那霉素(amikacin)、妥布霉素(tobramycin)、卡那霉素(kanamycin)及鏈霉素(streptomycin)等。

　　1.氨基糖甙類主要是以抗革蘭氏陰性菌為主的抗生素，有的兼有抗革蘭氏陽性菌，但作用較弱。鏈霉素與卡那霉素的突出作用在于抗結(jié)核桿菌，為其它抗生素類所無法替代的作用。但在過去也常用于治療呼吸道感染，與抗革蘭氏陽性菌抗生素合用。慶大霉素為廣譜抗生素，對耐青霉素的金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等均有效。廣泛應用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染的治療。對口腔化膿性感染過去也有使用，多與青霉素類合用，現(xiàn)多被抗厭氧菌類藥物所取代。

　　2.氨基糖甙類抗生素對第八對顱神經(jīng)及腎臟有一定的損害，尤其在患者脫水、腎功能減退及使用強利尿劑時為著。因此，對孕婦、嬰幼兒使用應慎重，對有上述情況時如必須應用則應調(diào)整劑量。慶大霉素及丁胺卡那霉素在靜脈滴注時最好分2～3次給藥，以減少毒性?？敲顾丶版溍顾貎H供肌注。

　　3.氨基糖甙類抗生素存在單向性耐藥，在更換使用時應注意。

　　（四）大環(huán)內(nèi)酯類

　　此類抗生素常用的有紅霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)、交沙霉素(josamycin)、麥迪霉素（medemrcin）、羅紅霉素（roxithromycin）、克拉霉素（clarithromycin）、阿齊霉素（azithromycin）等。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌均有抑制作用，但以革蘭氏陽性菌作用較強；對分岐桿菌、放線菌等厭氧菌有抑制作用；對立克次體、某些螺旋體、病毒、阿米巴原蟲、滴蟲等亦有一定的抑制作用；對青霉素產(chǎn)生耐藥的菌株，此類抗生素亦可能敏感。

　　口腔炎癥中本品較常用于牙周炎（與抗厭菌藥合用），急性根尖周炎漿液期或較局限的化膿性根尖周炎在開髓引流的基礎上可酌情使用；對根管治療期間的感染性炎癥反應亦可使用。但此類藥物僅有抑菌作用，故一般用于輕中度感染，重癥者應使用其它抗生素。

　　紅霉素對胃有一定的刺激性，與甲硝唑合用可配以維生素B6，可減輕胃腸道反應。對于有胃病史者可選用乙酰螺旋霉素或麥迪霉素。此外，紅霉素與甲硝唑都需要通過肝臟代謝，在服藥期間應避免飲酒，以防加重肝臟的負擔，有肝功能不全者應禁用。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素片劑也可用于根管內(nèi)封藥，與硝基咪唑類藥及糖皮質(zhì)激素等混合碾粉使用。

　　此類抗生素除紅霉素有針劑外，其余均為片劑。

　　(五)其它抗生素

　　除上述藥物外，在牙髓病治療用抗生素還有林可霉素(lincomycinum)、萬古霉素(vancomycinum)、多西環(huán)素（doxycyline）、四環(huán)素(tetracyclinum)等可供選用。

　　林可霉素及萬古霉素的抗菌作用與青霉素或紅霉素相近，對G+菌作用較強。此外，還有抗厭氧菌作用，肌注或靜滴均可。

　　四環(huán)素為廣譜抗生素，20世紀70年代末在我國使用較普遍，現(xiàn)病菌多耐藥，且口服對胃腸道刺激性大；8歲以前兒童使用可致四環(huán)素牙，現(xiàn)已較少使用?？捎枚辔鳝h(huán)素（強力霉素）代替，后者抗菌作用更強。

　　萬古霉素的抗菌譜近似青霉素，但對于耐青霉素的金葡球菌、肺炎球菌亦有效，一般為靜滴給藥，亦可口服（治療腸道感染）。

　　各種抗生素的劑型、劑量及用法（見表9）。

　　(六)抗厭氧菌藥

　　為硝基咪唑類藥，此類藥有甲硝唑(metronidazolum)、替硝唑（tinidazdc）、奧硝唑（ornidazole）等。甲硝唑亦名甲硝乙基唑、滅滴靈、滅滴唑。有較強的殺滅滴蟲的功能，過去主要用于婦科治療滴蟲感染，也用于治療阿米巴痢疾與阿米巴肝膿瘍。自從Shinn（1962）在治療婦科疾病時發(fā)現(xiàn)其對牙周炎癥有良效，后經(jīng)試驗證實其對厭氧菌及某些G-菌有殺滅作用，因而廣泛應用于口腔，消化道及泌尿生殖系統(tǒng)感染的治療。

　　硝基咪唑類藥為牙髓及牙周病治療的首選抗菌藥物，可與其它抗生素聯(lián)合使用。

　　1.甲硝唑為第一代硝基咪唑類藥，其有效抑菌成分是腸霉菌素（enteromycin）和偶氮霉素（azomycin），對絕大多數(shù)厭氧菌有殺滅作用，且厭氧菌對其不產(chǎn)生抗藥性。

　　甲硝唑口服后由腸道迅速吸收，2～3h后可達到有效血濃度，半衰期為6～12h，能分布到全身各組織器官及體液中，且可透過血腦屏障進入腦脊液中。約20%原藥經(jīng)腎臟排出，少量可經(jīng)皮膚及糞便排出。

　　甲硝唑的不良反應有惡心、嘔吐、食欲不振等；少數(shù)還可出現(xiàn)頭昏、頭痛、失眠、皮疹及白細胞減少等副作用；偶見膀胱炎、排尿困難、肢體麻木等癥，停藥后可恢復正常。故對有胃病史者可改用替硝唑、奧硝唑或改用注射液靜脈給藥。甲硝唑?qū)θ梭w的毒副作用小，使用較安全，但對妊娠3個月內(nèi)的患者應禁用；對粒細胞減少癥、心瓣膜缺損及修補術(shù)后的患者亦應禁用。

　　甲硝唑可降低患者對酒精的耐受性。因此，在服藥期間應避免飲酒。此外，甲哨唑與苯妥英鈉合用可因抑制酶而使后者作用增強。

　　甲硝唑有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片200mg，成人每次400mg，口服每日3次，飯后服用。針劑每甁100ml、250ml，含甲硝唑500mg，供靜脈注射，可根據(jù)病情需要每日1～2次。

　　2.替硝唑為近年來生產(chǎn)的新藥，其作用與甲硝唑近似，但對胃腸道刺激性較小，半衰期長，每日僅需服一次即可達到治療濃度。但部分患者口服后亦有頭昏及全身不適等癥狀，其它注意事項基本上同甲硝唑醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理。

　　替硝唑亦有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片500mg，成人每次1.0g，口服每日1次，首次加倍。針劑：100ml，含替硝唑400mg，供靜脈注射，每日800～1600mg。

　　3.奧硝唑為硝基咪唑類新藥，其血漿消除半衰期為14h，作用與甲硝唑、替硝唑同。片劑250mg，成人每次500mg，每12小時1次；兒童每次10mg/kg，每12小時1次。奧硝唑禁用于腦和脊髓病變的患者，癲癇及各種器官硬化癥患者亦禁用。此外，對肝損傷患者服藥間隔時間須延長至每24小時1次，但每次劑量相同。