急性腦卒中是內(nèi)科急危癥之一，發(fā)病率、致殘率高，預(yù)后差，治療是否及時、合理、直接影響到患者的預(yù)后。對于急性期缺血性腦卒中最為有效，最有前途的卻是溶栓抗凝治療，溶栓治療越早，臨床效果越好。為臨床工作者提出了如何開展急性腦卒中的急診救治及用藥時間窗新課題，現(xiàn)對急性腦卒中的院前、急診科搶救和院內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

　　1.院前搶救

　　傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)未足夠重視急性腦卒中的院前搶救，而有效治療“時間窗”取決與院前早期診斷和鑒別診斷。據(jù)多項(xiàng)研究顯示，腦卒中的院前診斷準(zhǔn)確率為國為75%左右，往往需要與重癥感染、暈厥、低血糖、心臟病、藥物過量等癥鑒別，要著重了解一時變化、語言喪失、感覺改變及運(yùn)動障礙等，發(fā)病的時間及狀態(tài)對診療尤其重要既往史及家族史也具有參考價值。

　　院前救治首先是對腦卒中患者的氣導(dǎo)管理，對意識喪失者使用口咽或鼻咽氣道預(yù)防發(fā)生窒息，從腦復(fù)蘇角度來看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，必要者需氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，同時監(jiān)測重要的生命體征。對高血壓的院前治療方面，除高血壓危象外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此時的降壓治療應(yīng)慎重適度，降壓治療可導(dǎo)致腦血流量減少，加重腦組織缺血、缺氧，對大多數(shù)缺血性腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不急于抗高血壓治療，對高血壓伴發(fā)腦出血患者，血壓超過220/120mmHg者給予控制血壓。

　　2.急診搶救

　　隨著急性缺血性腦卒中急診治療進(jìn)展，很有必要建立一個快速診治方案。首先對患者作出評估，包括以下四個主要方面：A.有無危及生命的情況B.有無嚴(yán)重的潛在性疾病C.有無顱內(nèi)壓增高D.患者的預(yù)后（即生存可能性或預(yù)期神經(jīng)功能缺失體征的嚴(yán)重程度）。急診科首先和最主要的步驟是穩(wěn)定病情，注意呼吸道通暢及呼吸與循環(huán)功能狀態(tài)。

　　急診科工作程序與管理，患者到急診科經(jīng)分診后，應(yīng)及時建立靜脈通道、吸氧，根據(jù)病情的輕重決定治療方案或進(jìn)一步檢查，不同的腦卒中患者應(yīng)區(qū)別對待，但往往能行走者和不能行走者經(jīng)歷同樣的急診過程。一項(xiàng)對8家醫(yī)院急診科調(diào)查顯示，從到院治分診時間平均11分鐘，檢查平均48分鐘，這表明一般的急診程序大大的延誤了急診診斷時間。

　　急診CT檢查是重要的影像學(xué)依據(jù)，CT能夠區(qū)分缺血性腦卒中和出血性腦卒中。一項(xiàng)對五家醫(yī)院調(diào)查顯示，從到院至CT檢查的時間用了50～150分鐘不等，平均100分鐘，其長短明顯會影響接受溶栓治療的時間。腦卒中治療小組能縮短對患者進(jìn)行治療的時間，小組應(yīng)建立早期識別和通知接受院前搶救的預(yù)案，接到提前通知的醫(yī)院急診科應(yīng)做好接診準(zhǔn)備，包括通知腦卒中治療小組，預(yù)先聯(lián)系CT室準(zhǔn)備，常規(guī)血液檢查，和進(jìn)行早期溶栓治療的準(zhǔn)備。

　　3.院內(nèi)搶救及監(jiān)護(hù)

　　急性腦卒中的搶救和院內(nèi)監(jiān)護(hù)問題較院前搶救更加復(fù)雜，尤其是進(jìn)來提倡對發(fā)病三小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中給予靜脈組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓治療，這就要求院內(nèi)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)必須加以改善。首先是組織問題，有關(guān)腦梗死的研究表明，在院內(nèi)成立一個腦卒中搶救小組可明顯減少搶救過程中診斷和治療的延誤。目前情況下，將現(xiàn)代化的區(qū)域性腦卒中治療中心與周邊的社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系起來，建立一個卒中網(wǎng)絡(luò)，是一個可行的辦法。但是從社區(qū)向卒中治療中心的轉(zhuǎn)送會耽誤一些時間，研究表明平均耽誤時間2～5小時。因此，就診延誤是腦卒中接受早期治療遇到的另一個問題。患者到達(dá)急診科后，醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷所化的時間是院內(nèi)早期治療的延誤因素。目前推薦的目標(biāo)是將缺血性腦卒中t-PA溶栓治療的院內(nèi)延誤時間縮短在60分鐘內(nèi)，為達(dá)到這一目的，院內(nèi)監(jiān)護(hù)的管理要重點(diǎn)解決四個方面問題：1.資源利用問題：在卒中的院內(nèi)搶救過程中，要建立完善的通訊系統(tǒng)，將整個搶救小組聯(lián)絡(luò)起來，配備心電圖機(jī)及凝血指標(biāo)檢測設(shè)備、CT檢查設(shè)備、介入性血管治療設(shè)備的。2.專業(yè)人員問題：參加腦卒中強(qiáng)化治療的醫(yī)生應(yīng)具備一定的神經(jīng)病學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握溶栓治療的適應(yīng)證，能閱讀頭顱CT片，并且還要對相關(guān)人員進(jìn)行一些必要的培訓(xùn)。3.治療指南問題：制定急性腦卒中的治療指南對搶救非常重要，從最初急診的分診開始，由于只有不足5%的患者適合溶栓治療，是要經(jīng)過研究來確定的。4.改善質(zhì)量問題：急性腦卒中搶救計劃的最終目的是改善患者預(yù)后，還必須考慮住院時間、費(fèi)用和致殘率等。

　　4.藥物治療

　　4.1溶栓治療缺血性腦卒中溶栓療法是治療的關(guān)鍵也是目前研究的熱點(diǎn)，目的是溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血的程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害。但溶栓治療風(fēng)險大，對某些缺血時間較長的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷、梗死后出血和嚴(yán)重的腦水腫，因此，一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時間，最好在三小時內(nèi)進(jìn)行。常用的溶栓藥有第一代溶栓劑鏈激酶、尿激酶等，第二代溶栓劑組織型纖溶酶原激活劑、基因重組鏈激酶等。其他常用的藥物有蛇毒制劑、巴曲酶等。尿激酶為無定向特性的纖溶制劑，易引起全身纖溶作用，溶栓效果好，價格較便宜，現(xiàn)仍應(yīng)用較廣泛。T-PA為有定向特性的纖溶制劑，已應(yīng)用于臨床，治療作用已被多數(shù)人證實(shí)。美國國家健康研究所對t-PA研究認(rèn)為，腦梗死患者接受t-PA溶栓治療應(yīng)在發(fā)病三小時之內(nèi)，超過三小時顱內(nèi)出血，再灌注損傷的危險性大，而且價格貴，適應(yīng)譜窄。

　　4.2抗凝治療對我國急性缺血性卒中患者來說尤為重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者難以在超早期時間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，因此抗凝治療就具有特別的意義。對急性或進(jìn)展性腦梗死患者，在發(fā)病72小時內(nèi)抗凝治療是當(dāng)前普遍接受的觀點(diǎn)。目前多采用低分子肝素，其主要通過較強(qiáng)的抗凝血因子Xa活性而發(fā)揮抗凝作用，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用強(qiáng)，對血小板功能影響小，出血的危險性相對較低。阿司匹林具有抗血小板凝聚作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病的治療。服用后能顯著的減少復(fù)發(fā)率和病死率。

　　4.3神經(jīng)保護(hù)劑治療神經(jīng)保護(hù)劑的作用機(jī)制，主要是阻止急性腦梗死造成的半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷。目前認(rèn)為神經(jīng)保護(hù)劑作用的主要途徑有：阻止鈣通道的內(nèi)流，清除自由基導(dǎo)致神經(jīng)元損害，調(diào)節(jié)興奮性氨基酸的興奮性，調(diào)節(jié)微血管炎癥反應(yīng)等。

　　4.3.1鈣拮抗劑鈣拮抗劑可有效地增加腦血流量，減輕腦水腫，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞。常用的藥物有尼莫地平、肉桂嗪、氟桂嗪等。應(yīng)在發(fā)病后6～12小時內(nèi)給藥，這類藥物副作用小，較安全，已廣泛應(yīng)用于臨床，使用時應(yīng)注意觀察血壓的變化。

　　4.3.2自由基清除劑急性腦梗死時，腦內(nèi)自由基大量產(chǎn)生，使膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)元損害。自由基還可以使缺血半暗區(qū)的血管收縮及血管內(nèi)凝血，使梗死范圍擴(kuò)大而加重腦組織損傷。維生素E、維生素C、SOD、激素、脫水劑（甘露醇）等是自由基清除劑，對缺血的腦細(xì)胞可提供保護(hù)作用。其治療時間可以在24小時以內(nèi)或幾天內(nèi)使用，并可延續(xù)兩周左右，以防遲發(fā)性神經(jīng)元損害。早期運(yùn)用脫水劑還可以減輕腦梗死所致的局部腦水腫。

　　綜上所述，為提高急性腦卒中搶救成功率，首先對急性腦卒中作出快速診斷和及時正確處理，缺血性腦卒中發(fā)病后6小時內(nèi)完成溶栓治療，同時要普及卒中知識，讓公眾意識到卒中是一種急診，應(yīng)加強(qiáng)通訊網(wǎng)絡(luò)，成立卒中搶救小組，制定正確治療方案，使搶救工作制度化、程序化，盡可能減少治療延誤時間。