隨著科學技術(shù)的發(fā)展和與國外技術(shù)的交流，我國肝移植理論與實踐經(jīng)驗日趨成熟，國內(nèi)移植界同道越來越深刻認識到，肝移植的研究關鍵不再僅僅集中在外科技術(shù)及早期并發(fā)癥的防治，而主要著眼于如何提高長期生存率。就這些熱點問題采訪了第四屆全國器官移植學術(shù)會議暨2008醫(yī)學前沿論壇及肝移植會議的專家，并精選部分內(nèi)容呈獻給廣大讀者。

　　對于原發(fā)性肝癌，您是如何選擇其治療的適應證的？

　　楊甲梅教授：肝癌的治療重點還是大肝癌，小肝癌的治療方法很多，效果也都不錯，但是大肝癌局部治療就受到了限制，如射頻消融，5cm以上的癌腫就很難破壞掉。目前所有的治療方法當中，療效最肯定的還是手術(shù)切除，所以大肝癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。單獨應用一種治療方法，可能很難達到理想的療效。另外，有些學者主張大肝癌應行肝移植術(shù)，但是對于一個已經(jīng)合并有門靜脈大血管癌栓的大肝癌，我認為做肝移植是不合適的，那樣很快就會復發(fā)。如果肝癌患者沒有血管癌栓，沒有肝外轉(zhuǎn)移且已經(jīng)發(fā)生肝功能失代償，那么這種情況下去做肝移植，能挽救患者的生命，延長患者的生存時間。而對于非常明確已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的，血管內(nèi)已經(jīng)形成癌栓的肝癌，肝移植的療效就不確定了。所以對于一個肝功能處于代償期的患者，首先應該考慮進行肝癌切除手術(shù)，這樣可以提供一個病理診斷依據(jù)。其次，觀察手術(shù)之后是否復發(fā)，如果復發(fā)，根據(jù)前面病理診斷來確定是直接進行肝移植，補救性肝移植還是繼續(xù)按照復發(fā)性肝癌進行手術(shù)切除。如肝癌的包膜比較完整、切除也比較徹底，那么這類腫瘤第二次復發(fā)的時候還可以爭取再次切除手術(shù)。經(jīng)過一段時間的治療，如果復發(fā)不能控制，再進行補救性肝移植。所以我們總的原則就是按需治療，針對不同的患者進行個體化治療。

　　目前肝移植術(shù)后乙肝的復發(fā)是影響患者預后的重要因素，那么預防乙肝復發(fā)的關鍵是什么？

　　盧寵茂教授：肝病患者肝移植術(shù)后最大的問題就是乙肝的復發(fā)。如果沒有及時的預防，乙肝的復發(fā)率將非常高，嚴重的影響了患者的存活率。目前主要應用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物來預防肝移植后的乙肝復發(fā)。另外一個值得關注的問題是，肝移植術(shù)后，乙肝病毒在患者體內(nèi)還會有殘余。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使長時間的應用抗病毒藥物預防乙肝復發(fā)，幾年以后患者體內(nèi)還是有病毒殘余的，所以建議要長期應用預防乙肝復發(fā)的藥物。但是這些藥物非常昂貴，只要我們改善了患者的免疫狀態(tài)，恢復了患者的免疫功能就可以不需要繼續(xù)使用了。我們在2003年的時候曾經(jīng)報道過，有一部分患者在肝移植后的一段時間會自發(fā)出現(xiàn)抗體。根據(jù)我們的研究，發(fā)現(xiàn)他們是通過供體肝臟的淋巴細胞將免疫反應帶到肝移植患者的體內(nèi)，可以將針對乙肝病毒的免疫系統(tǒng)從供體傳到受體。現(xiàn)在的一個問題是如何使患者體內(nèi)的免疫反應持續(xù)較長的時間，肝移植后抗體可以延續(xù)到7個月的時間，7個月以后醫(yī)|學教育 網(wǎng)搜集整理，患者體內(nèi)的抗體滴度就開始下降，所以這也不是一個長遠的方法。希望今后我們可以通過研究找到使患者體內(nèi)抗病毒免疫反應持續(xù)的方法，這樣肝移植患者術(shù)后就不需要長期使用免疫球蛋白和抗病毒藥物。

　　對于肝移植后乙肝復發(fā)，臨床上如何在術(shù)前術(shù)后進行有效的預防？

　　盧寵茂教授：肝移植術(shù)后預防乙肝復發(fā)的一個關鍵點是增強供體對乙肝的免疫，即在做肝移植以前，給供體注射疫苗增強肝移植后的機體的免疫反應，當然這種方法只能應用于活體肝移植；另一個就是在肝移植術(shù)后，給受者進行疫苗注射。一般的疫苗反應不是很好，因為肝移植患者要使用抗排斥反應藥物，這會影響機體對疫苗的反應。但是含有前S抗原的新型乙肝疫苗，對于免疫反應不太理想的患者效果比較好。我們的一個研究發(fā)現(xiàn)，肝移植后的患者，有50%對新型的疫苗有反應。故可以在術(shù)前給供體注射疫苗，術(shù)后給受體注射疫苗，這樣就可以增強并延長患者的免疫反應，達到預防乙肝復發(fā)的效果。

　　目前，肝移植是原發(fā)性肝癌的首選治療方法，但是術(shù)后肝癌復發(fā)卻是影響其療效和患者長期存活的主要因素，臨床上肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)的情況如何呢？

　　丁義濤教授：原發(fā)性肝癌的一個重要特點是，與其他腫瘤相比，治療后復發(fā)率比較高，這也是患者死亡的一個主要原因。肝癌復發(fā)會表現(xiàn)為肝內(nèi)復發(fā)或多中心復發(fā)，這可能和原發(fā)性肝癌自身的特點有關，也和腫瘤的生物學特性相關。相當數(shù)量的肝移植患者都涉及到術(shù)后肝癌復發(fā)的問題，臨床醫(yī)生也迫切的需要一個很好的規(guī)范或者臨床路徑來預防肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)?，F(xiàn)在我們對復發(fā)性肝癌的臨床治療或藥物等進行研究只是采用單一的方法，怎樣將這些方法綜合，使不同的患者能很科學的選擇合理的治療方案來提高他們的長期生存率，這是我們面對的一個問題。同一位患者去不同的醫(yī)院就診，不同的醫(yī)生會建議他采取不同的方法。做為一個外科醫(yī)生，我認為手術(shù)還是解決肝癌復發(fā)的首選方法，目前看來，還沒有更好的方法來替代手術(shù)，根據(jù)不同的情況，我們會施行二次移植或者維持治療。

　　門脈高壓患者手術(shù)應激下極易發(fā)生右心衰竭和腎衰竭，其機制是什么？如何預防此類并發(fā)癥的發(fā)生？

　　冷希圣教授：肝硬化患者伴有心功不全是較常見的，但多半并沒有嚴重威脅患者的生存。在肝肺綜合癥、肺動脈高壓的情況下，一方面是肺動脈高壓直接導致心功不全，一方面是門肺分流太大，患者血氧太低，出現(xiàn)嚴重紫紺，移植手術(shù)風險太大。但一般來講，門脈高壓對心臟功能的損害并不是很嚴重。對于肝硬化門脈高壓癥患者，腎功能損害的現(xiàn)象也非常常見，即所謂的肝硬化性腎病，此時，腎小球的濾過率升高，醫(yī)|學 教育網(wǎng)搜集整理重吸收減少，尿蛋白量很高。另一種是肝腎綜合征，臨床上比較常見，這也使得醫(yī)師能時刻保持著這方面的警惕?；颊弑憩F(xiàn)為肝功能失代償基礎上的腎功能衰竭，尿量減少，甚至發(fā)生尿閉，尿素氮與肌酐升高，之后患者的病情會更嚴重，以至于部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭。這類患者的腎衰源自肝功能的損害，治療時甚至需要同時進行腎移植。這個現(xiàn)象比較常見，特別是在手術(shù)打擊的情況下，患者很容易發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至可能危及患者的生命。

　　臨床上還需要哪方面的努力來改進肝癌患者的治療？

　　陳孝平教授：我目前的臨床工作主要有兩個方面，一方面是怎樣提高肝癌外科手術(shù)的安全性，另一方面是怎樣可以提高肝癌外科手術(shù)治療的療效，這也是我二十年來的工作重點。首先要注意安全性，如果一種治療方法效果很好但是不安全，那么是不能應用于臨床的，我們在這個方面做的比較好，近十幾年來中國肝癌手術(shù)的死亡率為零。而怎樣治療最有效果呢？具體方法包括手術(shù)技術(shù)的改進，利用現(xiàn)有的技術(shù)條件與新的治療方法結(jié)合起來，取長補短，得到一加一等于三的效果，這需要更深入的研究。現(xiàn)在手術(shù)切除和肝移植仍然是肝癌的首選治療方法，藥物在肝癌治療中所占的比重還很小，目前為止用于肝癌治療的藥物療效都不是很理想，開始在實驗室研究的效果很好，但是應用到臨床中的效果還是不能令人滿意。另外，分子靶向治療也是肝癌的一個方向，但是在臨床會達到什么樣的治療效果，現(xiàn)在還不能過早的下結(jié)論，畢竟剛剛起步。就目前情況來看，分子靶向治療技術(shù)和藥物的研究已取得初步進展，但仍需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。