膽道出血是臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試中的一部分考點(diǎn)，希望臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考生認(rèn)真復(fù)習(xí)，順利通過臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。

　　各種情況的膽道出血與膽管和血管之間的特殊的解剖學(xué)關(guān)系有密切聯(lián)系。

　　1.肝外膽道出血

　?。?）黏膜下血管叢出血：肝外膽管的血液供給來自十二指腸后動脈、十二指腸上動脈、肝固有動脈、膽囊動脈，圍繞著膽總管，形成膽管周圍血管叢；從外層的血管叢穿入膽管壁，在黏膜下形成血管叢，因而在急性膽管炎時(shí)，黏膜下血管叢充血、擴(kuò)張，黏膜表面形成潰瘍，特別是有結(jié)石阻塞處或狹窄的上方，容易發(fā)生自發(fā)性出血，或在膽道手術(shù)探查、膽道機(jī)械取石等情況下出血，但此種出血量較少，稍施壓迫便可停止醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　?。?）動脈分支出血：膽總管的血管走向是呈軸向的，主要的血流從下向上，約占62%，在膽總管壁的3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘的位置處，有2支較粗的動脈，稱為3點(diǎn)鐘動脈和9點(diǎn)鐘動脈；另外，約有1/3的人有一門靜脈后動脈，起源于腹腔動脈或腸系膜上動脈，緊貼膽總管的后壁，上行匯入肝右動脈，有的入其門靜脈后動脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，特別是疾病的后期，膽管黏膜上的潰瘍發(fā)展至穿透膽管壁，此時(shí)因炎癥而擴(kuò)張的動脈，可被腐蝕而破潰，發(fā)生膽道出血。動脈血管與膽總管之間的溝通，可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)膽總管后壁或后-側(cè)壁的穿透性潰瘍，并有出血或血凝塊。來自肝總管部位的肝外膽管出血，部位多是肝右動脈橫過肝總管的后壁處。正常情況下，肝右動脈一般是緊貼著肝總管的后壁，并向膽管施以一定的壓迫，當(dāng)該部有急性炎癥充血和膽管擴(kuò)張時(shí)則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動脈而致潰破出血，此時(shí)多以肝右動脈膽瘺的形式出血。

　　（3）國內(nèi)較少見的肝動脈瘤破裂至膽管引起的出血，則由于動脈瘤直接壓迫膽管所致，此時(shí)動脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報(bào)道早期膽囊癌并發(fā)出血者。肝外的門靜脈膽管瘺引起的出血則比較少見。

　　2.肝內(nèi)膽管出血

　　在肝內(nèi)，膽管、肝動脈、門靜脈分支均包裹在匯管區(qū)Glisson鞘內(nèi)，各管道間的關(guān)系密切，并且肝內(nèi)膽管的分支稠密，所以來源于肝內(nèi)膽管出血的機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發(fā)于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰，出血可能是多處的或大面積的。肝內(nèi)膽管出血主要有3種病理類型：

　?。?）肝膽管潰瘍型：膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動脈支，多見于化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況下，此時(shí)，動脈的破潰多為側(cè)壁破口，動脈的血流仍保持暢通，破口處可向膽管內(nèi)形成一假性動脈瘤，再由動脈瘤壁破裂，造成間歇性出血；亦可以動脈破口與膽管間形成肝動脈膽管瘺，通過肝動脈注入造影劑時(shí)，可直接顯示肝內(nèi)、外膽管。

　　（2）肝膿腫型：肝膿腫潰破到肝內(nèi)膽管、門靜脈、肝動脈，此種情況發(fā)生在化膿性膽管炎的晚期，局部的肝組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)有大面積的壞死時(shí)，出血量可較大。

　?。?）多發(fā)小膽管出血型：肝內(nèi)彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發(fā)性小膿腫時(shí)主要病變在匯管區(qū)，有時(shí)在鏡下才能看到，區(qū)域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發(fā)生多個小膽管血管瘺，多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。

　　3.外傷性的肝內(nèi)膽管出血

　　可伴發(fā)于肝臟的中央型裂傷、肝內(nèi)血腫，出血多繼發(fā)于血腫的感染和壓迫、壞死，所以常常不是發(fā)生于外傷的當(dāng)時(shí)，而是在數(shù)周甚至是數(shù)月之后，此種情況更易出現(xiàn)在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機(jī)會多，但常敘述不清。醫(yī)源性的出血見于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等，是由于肝內(nèi)膽管與肝動脈、門靜脈關(guān)系密切，檢查時(shí)直接穿通膽管與肝動脈之故，尤其是反復(fù)多次穿刺，這種情況相當(dāng)常見，不過大多數(shù)病人的出血會自行停止。門靜脈的壓力較低，雖然穿刺時(shí)穿破門靜脈的機(jī)會更多，但破口可自行封閉，故來源于門靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下，肝動脈的血流增加，動脈性的膽管周圍血管叢增生、擴(kuò)張，匯管區(qū)內(nèi)的肝動脈支增多，管徑增粗，這些亦是穿刺置管時(shí)容易發(fā)生膽道出血的原因。