無創(chuàng)（no-invasive）是外科手術(shù)中的至上境界，但遺憾的是，即使再過一百年，外科學(xué)達到這一目標的可能性也微乎其微。自從有外科手術(shù)的歷史以來，醫(yī)源性創(chuàng)傷就如同手術(shù)的孿生兄弟一樣形影不離，古往今來，根據(jù)“兩害相權(quán)取其輕”的原則，外科手術(shù)的首要目的在于根本切除病變，其次才是功能的保全和重建。在外科學(xué)發(fā)展的歷史上，受限于當(dāng)時的條件和認知能力，前人在爭取病變切除的同時，對于醫(yī)源性創(chuàng)傷無暇顧及，甚至束手無策，對功能的保全和重建不夠重視，這些需要放到當(dāng)時的歷史條件綜合考慮，今人不應(yīng)該隨意非難。但是，外科學(xué)畢竟有自身的發(fā)展規(guī)律和趨勢，隨著光學(xué)、電學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的進步和制造工藝的發(fā)展，以及患者醫(yī)學(xué)知識的增多和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，現(xiàn)代外科學(xué)在爭取根本切除病變的前提下，越來越要求且越來越有條件減少醫(yī)源性副損傷，手術(shù)正在向微創(chuàng)化的方向發(fā)展。這一點實際上不難理解，有哪一位患者不希望手術(shù)更輕松、恢復(fù)更快捷、功能保全更理想呢？而縱觀現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)發(fā)展的歷史，無論是從乳突根治術(shù)到改良的乳突根治術(shù)的演變，還是從全喉切除術(shù)到部分喉切除術(shù)、根治性頸廓清手術(shù)到功能性頸廓清手術(shù)的進展，其中都掩藏者一條或明或暗的主線，即功能外科或微創(chuàng)外科的理念。黃志強院士最近撰文說：“微創(chuàng)應(yīng)是外科學(xué)發(fā)展的理念，微創(chuàng)外科應(yīng)是每一位外科醫(yī)生的追求”。因此，如果對外科學(xué)發(fā)展的這一趨勢把握不住，或者對微創(chuàng)外科的概念含糊不清，結(jié)果必然是被無情的時代邊緣化。

　　微創(chuàng)外科是上世紀80年代開始提出的一個新概念，其核心是在徹底切除病變的基礎(chǔ)上，最大程度地減少手術(shù)本身的副損傷。外科手術(shù)的生命是病變的暴露，越是部位深在的病變，暴露時所伴隨的醫(yī)源性創(chuàng)傷越大，而良好的術(shù)野又是實現(xiàn)精確切除病變并獲得最小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)，這就涉及到改良照明和視線。由于光線具有直線傳播的特征，因此手術(shù)要求光源、手術(shù)野和眼睛之間沒有任何阻隔，歷史上無影燈的發(fā)明基本消除了前二者之間的障礙，而成功消除手術(shù)野和眼睛之間的阻隔，則成為現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的奠基石醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。

　　實現(xiàn)外科手術(shù)微創(chuàng)化的手段主要包括三個方面：一是視野的放大，比如顯微外科手術(shù)，通過顯微鏡的放大作用進行精細的操作完整切除病變，減少伴隨損傷，但仍然需要移除許多表面的組織；二是視野的間接顯示，比如借助X光成像進行的血管介入治療和立體定向治療，不足之處是視野不夠直接；最后一種方式是視野的光學(xué)轉(zhuǎn)換，即內(nèi)鏡輔助的外科手術(shù)，簡稱內(nèi)鏡外科，借助導(dǎo)光纖維和攝像系統(tǒng)在監(jiān)視器的指導(dǎo)下操作，改變光學(xué)傳輸?shù)?ldquo;直線性”，對手術(shù)進路中的組織相對影響較少且暴露良好，是最理想的一種微創(chuàng)模式，目前基本成為微創(chuàng)外科的代名詞。但必須明確的是，微創(chuàng)外科并不等同于內(nèi)鏡外科，內(nèi)鏡只是起輔助作用，內(nèi)鏡下的手術(shù)也不都是微創(chuàng)手術(shù)，不遵從微創(chuàng)原則的內(nèi)鏡手術(shù)同樣可以帶來無謂的創(chuàng)傷。國內(nèi)很多學(xué)者對此理解不清，將內(nèi)鏡外科與微創(chuàng)外科混為一談，甚至由于腹部外科在外科學(xué)中的主導(dǎo)地位，將腹腔鏡外科干脆叫做微創(chuàng)外科，這種混淆概念、隨意擴大和縮小微創(chuàng)外科內(nèi)涵的做法簡直是令人匪夷所思。

　　微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，簡單而又復(fù)雜，一般認為包含以下方面：（一）、最完整切除病變且最低限度損傷靶組織；（二）、對手術(shù)入路中所有組織進行輕柔的操作；（三）、手術(shù)方式選擇的恰當(dāng)性即鎖孔（Keyhole）技術(shù)。

　　在對微創(chuàng)外科內(nèi)涵的理解上，一些學(xué)者把鎖孔等同于小切口，實際上是一種誤解。所謂鎖孔技術(shù)，是指手術(shù)方式的選擇對于病變的切除如同一把鑰匙開一把鎖一樣恰如其分，而并非指單純的小切口，否則為什么不稱為小孔（Smallhole）技術(shù)呢？因此，對某一病變，不恰當(dāng)采用小的甚至是無損傷的入路而不能充分和最佳處理病變，不能認為是微創(chuàng)手術(shù)。

　　必須明確的是，所謂的微創(chuàng)外科，并沒有一個絕對的標準，微創(chuàng)始終是一個相對的、比較級的概念，它的內(nèi)涵隨著社會的發(fā)展進步仍在不斷在深化。所以今天我們視為“巨創(chuàng)”的一些手術(shù)，過去可能是微創(chuàng)手術(shù)的典范，而今天我們視為微創(chuàng)的一些手術(shù)，以后也有可能會被作為“巨創(chuàng)”手術(shù)而廢棄。

　　耳鼻咽喉科學(xué)是廣義外科學(xué)的分支，因此它的發(fā)展同樣遵循外科學(xué)的發(fā)展趨勢甚至更為超前。正如中耳外科曾經(jīng)是顯微外科的先行者一樣，歷史上鼻竇外科也走在內(nèi)鏡外科發(fā)展的前列。1970年代初，奧地利格拉茨大學(xué)學(xué)者Messerklinger在研究鼻腔生理學(xué)的基礎(chǔ)上，開始進行鼻腔鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的探索，并于1973年相繼報道了鼻內(nèi)鏡下全篩竇及全鼻竇開放手術(shù)。1984年，美國學(xué)者Kennedy到格拉茨跟隨Messerklinger教授的學(xué)生Stammberger學(xué)習(xí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，并于1986年提出了“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科（Functional Endoscopic Sinus Surgery）”的概念，鼻內(nèi)鏡手術(shù)自此開始在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，而世界上第一例有文獻記載的腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)在1987年。在中國國內(nèi)，1990年，天津環(huán)湖醫(yī)院的趙綽然教授報道鼻內(nèi)鏡鉤突切除手術(shù)，1991年許庚教授報道鼻內(nèi)鏡篩竇及全鼻竇手術(shù)，而我國大陸首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)到1992年才由云南省曲靖市第二人民醫(yī)院荀祖武醫(yī)師獨立完成。重溫的這段歷史，充分說明了耳鼻咽喉科學(xué)者在外科學(xué)發(fā)展過程中的貢獻。但是另一個方面，耳鼻咽喉科學(xué)的發(fā)展也必須主動匯入微創(chuàng)外科發(fā)展的大趨勢中。因為歷史上Kennedy所提“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科（Functional Endoscopic Sinus Surgery）”中的“功能性”實際上是一個非常狹義的概念，特指鼻內(nèi)鏡下所進行的以解除竇口鼻道復(fù)合體阻塞為目標的手術(shù)操作，這顯然將功能性的內(nèi)涵過于局限化了，且容易引起誤解和紛爭，不是一個放之四海而皆準的概念，因此盡管“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科”這個概念在鼻內(nèi)鏡外科發(fā)展過程中具有里程碑式的意義，但逐漸被鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科取代也是必然的結(jié)果?，F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科包含的內(nèi)容，它文已有詳細的敘述，此處不再重復(fù)。從廣義的角度來講，一切為了維護或重建機體正常生理機能所進行的外科努力都可以視為功能性手術(shù)，只是程度不同而已，而功能性手術(shù)又是微創(chuàng)外科努力的方向所在。明確這一點，就能夠理解只要把握微創(chuàng)外科的基本概念，鼻內(nèi)鏡下前組篩竇、后組篩竇手術(shù)并無本質(zhì)的不同了

　　盡管微創(chuàng)外科始終是一個抽象的、比較級的概念，且在不斷深化之中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)仍應(yīng)該遵循一定的操作原則，我們在臨床工作中的體會是：（一）、微創(chuàng)理念應(yīng)該貫穿于鼻內(nèi)鏡操作的每一個程序包括檢查、麻醉、手術(shù)、填塞、取填塞物、換藥、沖洗等；（二）、內(nèi)鏡和器械進出術(shù)腔過程中盡量避免插傷粘膜，尤其是中鼻甲前外側(cè)緣，這是術(shù)后竇腔粘連閉鎖最常見、最根本的原因；（三）、除了影響鼻腔、鼻竇通氣引流的病變應(yīng)徹底清除外，炎性病變盡可能保留，通過綜合治療促進其恢復(fù)；（四）、病變的去除和鼻竇的開放盡量采用銳性器械如竇刀、粘膜鉗和切割鉆，避免撕扯，以免誤傷正常粘膜；（五）、禁止直接吸引、搔刮正常的鼻腔、鼻竇粘膜；（六）、盡量避免術(shù)中直接裸露鼻腔鼻竇骨壁，游離的粘膜要復(fù)位，避免骨質(zhì)炎性增生；（七）、竇口的開放要適度，并非越大越好。尤其是上頜竇口，除真菌感染外，不必完全開放；（八）、病例的選擇要遵循基本診療原則，并因術(shù)者能力而異，萬不要為了進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)而進行一臺失敗的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。