門靜脈高壓癥病人行賁門周圍血管離斷術(shù)時,首先要作全脾切除術(shù),這是保證整套手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵步驟之一。
1 手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準備
(1)術(shù)前積極進行內(nèi)科治療,使肝功能分級標準達到Child A或B級。Child C級病人,特別是合并黃疸、腹水、肝性腦病和凝血機制障礙者應(yīng)禁忌手術(shù)。
(2)原則上不作預(yù)防性手術(shù),但合并重度脾大、脾功能亢進和具有引起食管胃底曲張靜脈破裂出血的高危因素時,可行預(yù)防性手術(shù),以預(yù)防首次急性大出血和糾正脾功能亢進。
(3)最好不做急診手術(shù),但病人出血量大,經(jīng)嚴格的保守治療仍不能控制出血,應(yīng)果斷行急診脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù),以免反復大出血,導致肝功能衰竭而失去手術(shù)搶救的機會。
(4)術(shù)前應(yīng)糾正貧血,低蛋白血癥,使血紅蛋白>100g/L,血漿白蛋白>30g/L。血小板計數(shù)低于5×109/L時,需要輸注新鮮血小板,術(shù)前作全套凝血機制檢查,糾正凝血機制紊亂后再行手術(shù)。
(5)術(shù)前作肝、脾的影像學檢查,并了解門靜脈和脾靜脈有無血栓形成。
(6)注意檢查脾臟上、下界的位置及活動度,體外不能用手推動的脾臟多提示脾周圍有嚴重粘連。
2 麻醉
氣管內(nèi)麻醉為主。氣管插管時必須十分小心,勿損傷口腔和上呼吸道粘膜。硬膜外麻醉時應(yīng)避免形成血腫,而壓迫脊髓和神經(jīng)。留置胃管使胃呈空虛狀態(tài)。
3 體位及切口選擇
仰臥位,左腰背部墊高。若改用胸腹聯(lián)合切口,取右半側(cè)臥40°。左肋緣下斜切口最常用,巨脾者可用左上腹“L”形切口。
4 手術(shù)步驟
4.1 探查
先探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況,然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系,有無粘連,粘連的性質(zhì)和部位,脾臟的活動度等。
4.2 處理脾臟周圍韌帶
4.2.1 先在腹腔內(nèi)處理部分脾胃韌帶 在脾胃韌帶無血管區(qū)戳一小孔,經(jīng)該小孔向脾上極結(jié)扎胃短血管。其最上1~2支胃短血管往往很短,且位置較高,可暫不切斷,待脾臟挽出切口處再處理。即用食指插入脾上極與胃壁之間,將該處的脾胃韌帶挑起并撐開,顯露并切斷、結(jié)扎最上2支胃短血管,注意勿損傷胃壁(圖1)。
圖1 處理最上1~2支胃短血管
4.2.2 分離脾結(jié)腸韌帶 門靜脈高壓癥時此韌帶可增厚,并與大網(wǎng)膜粘連成團,應(yīng)沿脾下極逐一分離,其中有供應(yīng)脾下極的胃網(wǎng)膜左動脈。注意勿損傷結(jié)腸壁和結(jié)腸系膜的血管(圖2)。
圖2
4.2.3 分離脾腎韌帶 左手將脾緣和脾面壓向右側(cè),小心剪開該區(qū)的腹膜反折,用紗布輕輕分離脾腎韌帶和脾背面與后腹膜之間的粘連。若脾臟與側(cè)腹壁和后腹膜有實質(zhì)性緊密粘連,并形成廣泛的側(cè)支循環(huán),則脾臟被固定在腹腔內(nèi),強行搬脾可導致大出血。腹膜后靜脈往往呈叢狀擴大且結(jié)合成團,一旦破裂可造成難以控制的大出血。切勿在血泊中用血管鉗盲目鉗夾止血,以免擴大裂口,甚至損傷脾靜脈??蓵簳r用干紗布填塞,待切除脾臟后,吸凈積血,逐一松開填塞紗布,在直視下用細針線縫扎出血點,或連續(xù)縫合缺損的后腹膜,以控制出血。
4.2.4 分離脾膈韌帶 若脾上極與膈面、肝左外側(cè)葉、后腹膜及胃底廣泛粘連,則很難顯露脾膈韌帶??蓪⑵⑴K向內(nèi)、向下牽拉,以便在直視下切斷結(jié)扎。
4.3 托出脾臟
脾周韌帶被充分離斷后,將脾臟略作順時鐘旋轉(zhuǎn),先將下極托出,運用手掌、手腕和手臂的力量,均勻、緩慢地將脾臟挽出,脾上極托至肋緣時,助手可下壓肋緣,將脾上極擠壓出切口。脾窩內(nèi)填塞大紗布墊。
若脾周圍有廣泛粘連,分離脾周韌帶和托出脾臟時可引起大出血。對于呈膜狀或束狀的纖維性粘連,可用手指大片剝離。若為血管性粘連,應(yīng)在直視下逐一分離后結(jié)扎、切斷。若粘連緊密、甚至已纖維化、鈣化,而形成胼底式粘連,可行脾被膜下脾剝離術(shù),或改胸腹聯(lián)合切口,以及作逆行性脾切除術(shù)。
4.4 處理脾蒂
4.4.1 預(yù)先結(jié)扎脾動脈 對于廣泛粘連的脾臟,預(yù)先結(jié)扎脾動脈主干,可立即使脾臟體積縮小,有利于分離粘連和切除脾臟,減少出血。另外,脾動脈結(jié)扎后,脾靜脈血回流,相當于自體輸血。在胰腺近胰尾的上緣捫及脾動脈的搏動,與脾動脈平行處切開覆蓋其上的后腹膜,用血管鉗或神經(jīng)剝離子緊貼血管壁將外膜輕輕推開。然后,用直角鉗從脾動脈下緣緊貼血管壁小心地從下向上進行鈍性分離,繞經(jīng)動脈后側(cè)邊撐開邊分離,直至脾動脈上緣。因脾靜脈多位于脾動脈的后下方,從上向下分離有可能誤傷脾靜脈,造成大出血,故應(yīng)從下向上分離脾動脈,一般需游離約1cm長的脾動脈。用粗絲線結(jié)扎二次,其近端結(jié)扎不宜太緊(圖3)。
圖3 結(jié)扎脾動脈
4.4.2 大塊集束結(jié)扎法處理脾蒂 某些肝炎后肝硬化并脾大病人,特別是晚期血吸蟲病巨脾病人,脾門及胰體尾部上緣有許多淋巴結(jié)聚集,胰尾增粗并伸入脾門內(nèi),很難顯露脾動、靜脈?;蛞认俚难装Y、水腫,使脾門與后腹膜粘連成板狀,很難從胰腺的腹側(cè)入路找到脾血管,若強行分離常引起血管破裂大出血。此時,可采取大塊集束結(jié)扎來處理脾蒂,即托出脾臟游離脾蒂后,用三把長彎血鉗夾住脾蒂,在靠脾臟的兩把血管鉗間切斷脾蒂。脾蒂近端用粗線結(jié)扎后,加貫穿縫扎。該方法有可能損傷胰尾,故應(yīng)以手指輕輕地從脾門處分離開胰尾,盡量減少對胰尾的損傷(圖4)。
圖4 三把鉗法處理脾蒂
4.4.3 逆行法處理脾蒂 當脾門與后腹膜嚴重粘連時,可從胰尾背側(cè)處理脾蒂,即在脾腎韌帶的壁層腹膜自下而上地剪開后腹膜(圖5),分離腹膜外的疏松結(jié)締組織后將脾臟向前向內(nèi)翻起,顯露胰尾的背面及脾血管,將脾動脈、脾靜脈分別結(jié)扎后再分離胰尾(圖6)。
圖5 切開脾腎韌帶
圖6 逆行法處理脾蒂
4.4.4 以上、下兩組分別結(jié)扎脾葉的次級脾蒂 剪開脾門處胰尾的漿膜,以手指剝離胰尾,顯露脾上極和下極血管之間的空隙,以直角鉗從脾蒂后面穿過此間隙薄膜狀的漿膜,切斷、結(jié)扎脾下極和上極血管。這種方法可減少對胰尾的損傷。但在分離脾上、下極時,可能損傷其間的分支血管,造成術(shù)中出血。
脾切除后應(yīng)檢查脾窩,胰腺上緣,后腹膜和胃底等易發(fā)生出血和滲血的區(qū)域,應(yīng)逐一縫扎出血點和褥式縫合損傷的創(chuàng)面。膈下置橡皮管引流,關(guān)腹前將大網(wǎng)膜置于脾窩,復蓋后腹膜和腎包膜。
5 術(shù)中意外情況的處理
5.1 術(shù)中大出血
主要發(fā)生于以下情況:(1)強行快速分離脾臟與鄰近臟器的血管性粘連,可引起大出血。應(yīng)按照先易后難,由淺至深的步驟逐一處理血管性粘連,或經(jīng)脾被膜下分離脾臟與膈肌、側(cè)腹壁及后腹膜形成的粘連,以及改用胸腹聯(lián)合切口和逆行法切除脾臟。(2)分離結(jié)扎脾動脈時損傷脾靜脈。若脾動、靜脈粘連時,不必勉強作脾動脈結(jié)扎,特別是勿預(yù)先結(jié)扎脾動脈。(3)挽出脾臟時,脾上極的胃短動、靜脈撕裂出血,或結(jié)扎線滑脫出血。脾胃韌帶的上部分最好待脾臟挽出切口后,在直視下縫扎胃短血管的斷端,并將出血部位的胃前后壁的漿膜層作褥式縫合。(4)撕裂脾蒂或脾蒂結(jié)扎線滑脫出血。故應(yīng)仔細操作,動作輕柔。一旦發(fā)生出血,即應(yīng)快速用手握住脾蒂,直視下縫扎出血部位,并用雙7號絲線結(jié)脾動靜脈,為控制出血,可將少許胰尾組織一并鉗夾。(5)搬動脾臟時撕裂后腹膜曲張的靜脈叢,將造成難以控制的大出血,可用干紗布暫時填塞創(chuàng)面,切除脾臟后,緩慢松開紗布,吸去積血,用細針線逐一縫扎出血點,并褥式縫合后腹膜,對破裂的血管具有一定壓迫作用。
5.2 周圍臟器損傷
脾上極緊貼胃壁,放置血管鉗處理最上1~2支胃短血管時可能損傷胃壁,術(shù)后可發(fā)生胃漏。分離脾膈韌帶粘連時,可能撕裂膈肌,而致膈下積血和左胸腔血性胸水。脾下極有時與橫結(jié)腸貼靠,處理脾結(jié)腸韌帶時可能誤傷橫結(jié)腸及其系膜血管。若胰尾伸入脾門, 并形成粘連, 大塊組織結(jié)扎脾蒂可能損傷胰尾, 而引起出血、 胰漏和局限性積液、 積膿。
5.3 搬動脾臟時刺激膈肌和心臟,引起心律紊亂
6 術(shù)后并發(fā)癥
6.1 誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血
脾周廣泛的側(cè)支循環(huán)已起到門體分流的降壓作用,切除脾臟則必將離斷廣泛的血管性粘連及門體靜脈間的側(cè)支循環(huán),使門靜脈壓力升高,可誘發(fā)出血,故脾切除后應(yīng)繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù),多能控制出血。
6.2 腹腔內(nèi)出血
多發(fā)生于手術(shù)后當天和48h內(nèi),最常見的原因是膈面或后腹膜區(qū)滲血,或脾蒂結(jié)扎不牢、脾周韌帶結(jié)扎線脫落。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命指征,若短時間內(nèi)自膈下引流管流出大量血液,應(yīng)迅速剖腹探查止血。
6.3 左側(cè)胸腔積液,胸膜炎或膿胸
應(yīng)在B超引導下積極穿刺抽液。
6.4 脾靜脈血栓和血小板增多癥
可合并血栓性靜脈炎,是術(shù)后長期發(fā)熱的一個重要原因。若蔓延到門靜脈主干,可伴發(fā)大段腸壞死。術(shù)后血小板超過60×109/L即應(yīng)抗凝治療。
6.5 脾切除術(shù)后發(fā)熱
可持續(xù)2~4周或更久,多由于脾床及創(chuàng)面滲血、血腫,脾靜脈血栓性靜脈炎,胸腔積液和胰尾損傷所致,兒童可能發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染(OPSI)。