【名稱】胸壁結核的結核病灶清除術

【概述】胸壁結核在結核病尚未完全控制的地區(qū)較為常見。多發(fā)生于20～40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結核。原發(fā)結核灶可通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結，使之發(fā)生結核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結核性膿腫。淺表的肺結核或胸膜結核，通過胸膜的粘連部，亦可直接擴散至胸壁。結核菌也可經血液循環(huán)進入肋骨或胸骨骨髓腔，引起結核性骨髓炎，然后穿破骨皮質而形成胸壁結核，但這種情況比較少見。

胸壁結核與原發(fā)結核病灶可同時存在。原發(fā)病灶可能已成為陳舊性病灶，特別是繼發(fā)于結核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或遺有胸膜增厚的改變。

胸壁結核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌到達胸壁淺層，醫(yī)學教|育網搜集整理往往在肋間肌的內外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經數條竇道通向各方，有的竇道細小彎曲，在其遠端又進入一個膿腔，有的竇道可在數條肋骨之下潛行很遠。

胸壁結核膿腫的基底固定，呈半球形隆起。開始發(fā)病緩慢，質地稍硬，逐漸增大變軟，內為干酪樣物及黃灰色膿汁，有波動，形成冷膿腫。一般膿腫由肋骨的外面侵蝕骨皮質，產生局限性的骨皮質破壞。膿腫出現混合感染后，皮膚變薄變紅，可自行破潰，或因切開引流而形成經久不愈的慢性竇道。

胸壁結核好發(fā)于乳腺與腋后線之間的第3～7肋骨處。一般有結核感染反應，如低熱、盜汗、虛弱乏力等，局部有不同程度的疼痛。膿腫穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物，一般無普通細菌生長，也不易查到結核菌。結核性竇道的皮膚邊緣多呈懸空現象，肉芽活體組織檢查常能發(fā)現結核病變。胸部X線片可顯示膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切位片有時可發(fā)現骨皮質有破壞改變。

胸壁結核是全身結核病的一部分，應注意全身治療及休息、加強營養(yǎng)及抗結核藥物治療。如有活動性肺結核、縱隔或肺門淋巴結核，應在病情穩(wěn)定后再行胸壁結核的手術。

胸壁結核啞鈴形膿腫當膿腫已有混合感染，局部皮膚紅腫變薄時，可從健康皮膚部位行膿腔穿刺抽膿，局部和全身應用抗生素，或先行切開引流。待全身無明顯中毒反應及局部急性炎癥消退后，再做病灶清除術。

【適應證】胸壁結核膿腫或慢性竇道，只要病情已較穩(wěn)定，肺及其他器官無活動性結核性病變者，均應行徹底的病灶清除術。

【禁忌證】病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動性結核病灶者，暫不行手術治療。

【術前準備】

（1）改善機體一般營養(yǎng)狀況。

（2）根據患者情況，術前抗結核治療2～4周。

【麻醉與體位】氣管內插管，靜脈復合麻醉。根據病變的部位取仰臥位或側臥位。

【手術步驟】

（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未受病灶侵犯，沿膿腫的長軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應按病灶的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。

（2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側游離，盡量不要切入膿腔，如膿腔已破，則清除膿液及干酪樣物。

（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時較細，須細心尋找才能發(fā)現。

（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及遮蓋深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開，同時將肉芽組織及膿腔壁全部切除；可用刮匙把膿腔壁徹底搔刮干凈。

（5）游離肌瓣：清除后的膿腔用5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水沖洗，游離附近肌瓣，填充在膿腔內，用可吸收線縫合固定。

（6）縫合切口：肌層間安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。