【手術(shù)步驟】肺尖部癌根治手術(shù)應(yīng)包括肺部病灶及肺門縱隔淋巴結(jié)、鄰近胸壁和胸廓上口受累軟組織及血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的整塊切除（en bloc）。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是后外側(cè)開胸徑路，1993年Dartevelle首次描述了經(jīng)頸前部徑路肺尖部癌根治性切除手術(shù)。通常認(rèn)為，后外側(cè)徑路便于暴露椎旁、胸壁、胸廓上口中后部及上肺結(jié)構(gòu)，是肺尖部癌根治的基本術(shù)式，經(jīng)頸前部徑路可以更好地暴露胸廓入口處的結(jié)構(gòu)，尤其在鎖骨下血管受侵或累及臂叢神經(jīng)時(shí)，有利于腫瘤的根治性切除。下面分別予以介紹：（1）后外側(cè)徑路（Paulson術(shù)式）：取側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)上肢伸向頭側(cè)前方并固定，顯露出腋窩及肩胛區(qū)。消毒術(shù)野，其范圍上至頸根部，下至肋弓，前至前正中線，后至健側(cè)肩胛下線。取延長的后外側(cè)斜切口，后緣與肩胛骨平行，向上至肩胛岡水平以上，向下旁開2橫指繞過肩胛下角止于腋前線。分離切斷斜方肌和背闊肌，切斷前鋸肌在高位肋骨，尤其是第2肋的附著點(diǎn)及菱形肌。牽開肩胛骨，顯露胸廓上口，將后鋸肌自第2～5肋附著點(diǎn)處切斷，分離至一側(cè)待用。

自計(jì)劃切除肋骨的下方進(jìn)入胸膜腔，例如，第3肋骨受侵，切口應(yīng)在第5肋上緣，如第1、2肋須切除，則應(yīng)自第3肋上緣進(jìn)胸。手伸入胸腔探查腫瘤，判斷腫瘤范圍，肺門和縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、胸壁和椎體受累程度等，判斷能否行根治性切除。將肋骨撐開器置于肩胛骨下面與第3或第4肋之間，解剖分離可分為術(shù)野前部、上部及后部三個(gè)步驟進(jìn)行。先行前部解剖：切斷第3、第2肋及肋間血管、神經(jīng)、肋間肌，前界至少距腫瘤5cm，確認(rèn)鎖骨下靜脈后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或線鋸離斷第1肋。上部解剖：將第1肋牽向下方，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)，其前方為鎖骨下靜脈，后方為鎖骨下動(dòng)脈。切斷前斜角肌，向后解剖至臂叢，在第1肋結(jié)節(jié)和鎖骨下動(dòng)脈溝之間，將中斜角肌自第1肋附著點(diǎn)處切斷。

術(shù)野后部解剖：手探入胸腔，第1肋自肋骨頸或與椎體橫突的附著處切斷，將第1肋牽向下方顯露并切斷臂叢下干，切斷第2、3肋，繼續(xù)向下解剖，牽開骶棘肌，將橫突平肋骨結(jié)節(jié)處切斷或根據(jù)腫瘤侵犯情況確定橫突或椎體的切除范圍。術(shù)野后部解剖亦可自下而上進(jìn)行，即按順序切斷第3、2、1肋骨。

腫瘤累及鎖骨下靜脈或其屬支者可一并切除，累及鎖骨下動(dòng)脈可自外膜面分離或局部切除重建（端端吻合或間置人造血管）。必要時(shí)鎖骨下動(dòng)脈分支，包括內(nèi)乳動(dòng)脈、甲狀頸干，椎動(dòng)脈均可切除。

腫瘤累及椎體時(shí)多可借助腫瘤假性包膜分離切除，侵及骨質(zhì)可小心鑿除，切除受累椎體1/4不影響脊柱的穩(wěn)定性。若術(shù)前CT和脊髓造影顯示椎體破壞至硬膜外腔（Ⅲb期），一般不能切除；若腫瘤局限于一個(gè)椎體，仍可有選擇的手術(shù)治療，以爭取延遲或預(yù)防脊髓受壓。

至此，胸壁除與腫瘤相連部分外已完全游離。根據(jù)肺尖部癌累及肺上葉情況決定肺切除范圍，多數(shù)需行上肺葉切除，并清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。

常規(guī)放置兩根胸腔引流管。胸壁缺損酌情處理，一般將后鋸肌與背部肌肉縫合即可。若切除肋骨3根以上，胸壁缺損較大，應(yīng)酌情用人工材料修補(bǔ)缺損。