【名稱】肺減容術(shù)（Lung Volume Reduction Surgery）

【概述】1.術(shù)前評(píng)估作為一種姑息性治療手段，僅適合于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格挑選的病例，其中最主要的是通過(guò)CT掃描和肺功能檢查證實(shí)其有嚴(yán)重的肺氣腫。術(shù)前評(píng)估的依據(jù)包括詳盡了解臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果。

（1）形態(tài)學(xué)：呼氣和吸氣末胸片可以提供：胸廓外形，充氣情況，病變部位及肺氣腫的嚴(yán)重程度等信息；而CT掃描為肺組織提供了更清晰的檢查結(jié)果，包括血管影減少，密度梯度變小。其中，高分辨率螺旋CT還可以通過(guò)對(duì)于軟組織成像、三維重建來(lái)評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度；吸氣末和呼氣末的CT像可以用來(lái)計(jì)算肺的容積和胸廓的移動(dòng)度。Weder（1997）指出：肺氣腫的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是估計(jì)預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。在連續(xù)觀察的50例患者中，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理經(jīng)CT掃描證實(shí)為非均質(zhì)性肺氣腫的病例，肺減容手術(shù)后肺功能的提高十分明顯。中等程度非均質(zhì)性肺氣腫病例的FEV1提高了81%±17%，而對(duì)照組則為44%±10%.纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于準(zhǔn)備接受肺減容手術(shù)者，有助于對(duì)支氣管炎與支氣管軟化的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。其他檢查還包括：同位素（99m锝）肺通氣、血流灌注掃描，可以標(biāo)記出高氣體潴留、低血流灌注的“靶區(qū)域”。另外，不同區(qū)域氣體的潴留量還可以用來(lái)預(yù)測(cè)殘肺的功能。

（2）肺功能：最基本的肺功能測(cè)定是呼吸測(cè)量法，意義在于預(yù)測(cè)使用支氣管擴(kuò)張藥物后氣道阻力的可逆性改變，在肺容量的測(cè)定上，體積描記比稀釋法更常用。其他肺功能測(cè)定還包括：動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定，在很大程度上標(biāo)志著肺功能以及預(yù)后情況；DLCO測(cè)定肺的一氧化碳彌散量被用來(lái)評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管床的變化程度。

（3）心功能：心功能檢查包括常規(guī)心電圖檢查，大多數(shù)病例還要通過(guò)超聲多普勒查心室功能和肺動(dòng)脈的壓力，對(duì)可疑冠狀動(dòng)脈疾病的患者還須做同位素的成像檢查。

（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的雙腔導(dǎo)管同步測(cè)定跨膈壓差來(lái)評(píng)價(jià)。晚期肺氣腫患者，膈肌通常處于無(wú)功能狀態(tài)，吸氣時(shí)腹腔可為負(fù)壓。術(shù)后胸片顯示胸廓上下徑的縮短將有利于膈肌處于較高的功能位，使膈肌的功能得到提高。腹部肌肉對(duì)于術(shù)后早期的膈肌復(fù)位有幫助并有利于吸氣運(yùn)動(dòng)。

（5）運(yùn)動(dòng)能力：6min步行試驗(yàn)用來(lái)測(cè)定心肺功能，可以通過(guò)步行的距離和步行過(guò)程中血氧飽和度是否能夠維持在90%以上來(lái)加以評(píng)價(jià)。其他還包括：麥角異卡里堿試驗(yàn)，通氣反應(yīng)和氣體交換試驗(yàn)等。

2.病例選擇

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)胸片發(fā)現(xiàn)肺容積增大，CT掃描確定肺氣腫的病變范圍和嚴(yán)重程度；通過(guò)通氣-血流灌注掃描顯示病變分布，有明確的“靶區(qū)域”以及通過(guò)肺功能檢查證實(shí)有嚴(yán)重的肺殘氣量增加和FEV1減少（圖1～4）。通常，病變部位在上肺比在下肺更為有利，α1抗胰蛋白酶缺乏者因?yàn)槿味加胁∽兌夜δ苁軗p較重并不適合于手術(shù)。但Cooper連續(xù)調(diào)查150例雙側(cè)肺減容術(shù)者，18例病變?cè)谙路危?1例α1抗胰蛋白酶缺乏）術(shù)后FEV1平均增加26%，殘氣量減少28%，PaO2增加0.667kPa（5mmHg）。

（2）預(yù)后良好的檢測(cè)參數(shù)主要有：術(shù)前全肺容量占預(yù)計(jì)值的130%；FEV1占預(yù)計(jì)值的20%～35%.

（3）肺減容術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)：以下情況不宜行肺減容術(shù)，老年患者，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，沒(méi)有合適的“靶區(qū)域”，低彌散量，高度的激素依賴性，氣管支氣管炎以及哮喘，肺源性心臟病或合并肺動(dòng)脈高壓 ［收縮壓大于6kPa（45mmHg），平均壓大于4.67kPa（35mmHg）］，臥床不起或依靠輪椅，有呼吸機(jī)依賴以及支氣管擴(kuò)張癥。解剖學(xué)條件，包括先前胸膜固定術(shù)引起的胸膜粘連，以及胸廓畸形，如脊柱后凸。肥胖的患者因體重嚴(yán)重超標(biāo)而無(wú)法進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練者，也不應(yīng)該接受手術(shù)。術(shù)前需用大量鎮(zhèn)靜劑的患者，術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)35%～40%.

（4）普遍認(rèn)為：大多數(shù)患者并不適合于肺減容手術(shù)，僅有5%～10%的病例為適應(yīng)者。