一、概述
1.解剖分類(lèi)：
（1）大葉性肺炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。
（2）小葉性肺炎：致病菌主要為金黃色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。
（3）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。包括：支原體肺炎和衣原體肺炎等。
2.按病因分類(lèi)（6類(lèi)）：
1）細(xì)菌性。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理
2）非典型肺炎：是指由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特點(diǎn)：沒(méi)有細(xì)胞壁，不能用B內(nèi)酰胺類(lèi)，主要用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)。
3.患病環(huán)境分類(lèi)：
（1）院外獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎）：致病菌：G+多見(jiàn)，常見(jiàn)的有肺炎球菌；
口訣：在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次為支原體、流感嗜血桿菌、
衣原體
（2）院內(nèi)獲得性肺炎：G-桿菌最常見(jiàn)，包括：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等
口訣：一個(gè)老伯（克雷白桿菌），在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜，老伯的工作是搬磚（磚紅色膠凍樣痰）的。
A.無(wú)感染因素：無(wú)感球流感（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）
B.有感染高危因素：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）
二、幾種常見(jiàn)的肺炎
| |
肺炎球菌肺炎
（大葉性肺炎） |
葡萄球菌肺炎
（小葉性肺炎） |
肺炎克雷白桿菌肺炎 |
肺炎支原體肺炎 |
| 發(fā)病人群 |
青壯年 |
小孩或年老體弱者 |
老年，營(yíng)養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者 |
兒童，肺間質(zhì)性肺炎 |
致
病
菌 |
肺炎鏈球菌（G+球菌）；
其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能不改變。不會(huì)引起支氣管炎。（感染的只是肺泡） |
金葡菌（G+球菌）；
感染途徑包括呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部?jī)煞N，可引起壞死、空洞
只要提到“膿”字，就要想到金葡菌感染 |
肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌） |
肺炎支原體 |
| 臨床表現(xiàn) |
誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳痰（鐵銹色）；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語(yǔ)音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音；不引起氣管移位；
并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變 |
多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達(dá)39-40度），胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰）
并發(fā)癥：可引起肺膿腫 |
急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀）和胸痛。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克 |
起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等?？人猿?strong>陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳，又是兒童者
如果是老人就是肺癌 |
| 實(shí)驗(yàn)室檢查 |
血白細(xì)胞級(jí)數(shù)升高達(dá)（10~20）*109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒 |
白細(xì)胞級(jí)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、可見(jiàn)核左移和中毒顆粒 |
痰直接涂片鏡檢，可見(jiàn)有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的典型表現(xiàn) |
凝集試驗(yàn)為診斷支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不理想。只要出現(xiàn)凝集試驗(yàn)就要選支原體肺炎 |
| X線(xiàn) |
大片炎癥浸潤(rùn)陰影或實(shí)變（白影）影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征（典型表現(xiàn)） |
肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞（就是氣液平面），或小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔（氣液平面）——典型表現(xiàn) |
肺葉實(shí)變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見(jiàn)典型表現(xiàn)葉間裂下垂（弧形下墜）是由于炎性滲出物的重力作用 |
早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影（典型表現(xiàn)），呈支氣管肺炎征象 |
| 治療 |
1、首選青霉素G。
2、病情稍重者，PG240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,ivgtt,每6-8小時(shí)1次靜脈滴注，分3次靜滴；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增值1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜滴。
2、過(guò)敏或者耐藥選三代頭孢或者喹喏同類(lèi)。頭孢唑林是二代的不能用。 |
用頭孢二代、三代，如果耐藥則用萬(wàn)古霉素（MRSA直接用）、替考拉寧等。 |
首選三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素 |
首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素 |
注意：
1.進(jìn)行性呼吸困難就是ARDS（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣）
2.肺炎導(dǎo)致的呼吸困難，由于缺氧，不是動(dòng)靜脈分流。
3.三代頭孢：曲松，噻肟。
4.空洞-小葉。有“膿”字—金葡菌，可忽略年齡。有“臭”字—厭氧菌。
5.頭孢分代：
第一代：頭孢噻吩鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒、頭孢克羅、頭孢噻啶、頭孢來(lái)星、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑
第二代：頭孢呋辛鈉頭孢呋辛酯頭孢孟多頭孢呋辛鈉頭孢克洛頭孢替安頭孢美唑頭孢西丁頭孢丙烯頭孢尼西
第三代：頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢他啶頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢匹胺頭孢替坦頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢他美酯頭孢地秦頭孢噻騰頭孢地尼頭孢特侖頭孢拉奈拉氧頭孢頭孢布烯頭孢米諾頭孢羅齊
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