消化性潰瘍
（一）概念
消化性潰瘍?。╬epticulcerdisease）主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故名。潰瘍是指粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層
胃壁分層（由內(nèi)到外）：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層
（二）病因和發(fā)病機(jī)制
1、發(fā)病機(jī)制（最主要的發(fā)病機(jī)制）：幽門螺桿菌感染和服用NSAID（非甾體抗炎藥）是消化性潰瘍的主要病因。幽門螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制。NSAID也急性胃炎的發(fā)病機(jī)制。
2、胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成：是由于胃酸一胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的自身消化所致（屏障的破壞）。
●注：消化性潰瘍發(fā)生的決定性因素：胃酸的存在或分泌增多
3、引起胃酸分泌增多的因素有：
①壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞包括三個(gè)受體：乙酰膽堿受體，組胺和H2受體，促胃液素受體。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理
②分泌酸的驅(qū)動(dòng)性增加；
③壁細(xì)胞對(duì)泌酸刺激物敏感性增加；
④對(duì)酸分泌的抑制減弱：胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈。正常人胃竇酸度升高至pH2.5以下時(shí)，G細(xì)胞就不能分泌促胃液素，但在部分DU患者，失去這種反饋性抑制。
●考點(diǎn)：壁細(xì)胞分泌鹽酸，G細(xì)胞分泌胃泌素，嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，主細(xì)胞分泌蛋白酶原，粘液細(xì)胞分泌粘液
●記憶歌決：激素色素別太酸，十五給你煮湯圓
注解：激（G細(xì)胞）素（胃泌素）色（嗜銀細(xì)胞）素（生長(zhǎng)抑素）別（壁細(xì)胞）太酸（鹽酸）十五給你煮（主細(xì)胞）湯圓（蛋白酶原）
4、應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn)：
①急性病變，多發(fā)性；
②穿透胃壁全層；
③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞豐富泌酸部位，可累計(jì)十二指腸，食管少見(jiàn)
④并不伴高胃酸分泌
●應(yīng)激性潰瘍最明顯的癥狀：嘔血和柏油樣大便，可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血。
鑒別：
消化性潰瘍：高胃酸分泌狀態(tài)。
應(yīng)激性潰瘍：不伴有胃酸分泌，沒(méi)有高胃酸。
Curling（柯林）：燒傷引起口渴（柯林）
Cushing（庫(kù)欣）：腦腫瘤、腦外傷引起需要醒過(guò)來(lái)（庫(kù)欣）
（三）病理改變
部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃小彎，胃角；
十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于球前壁多見(jiàn)。
●記憶歌訣：胃竇小彎易潰瘍（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎、胃竇、胃角處）
潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或橢圓形，直徑多小于10mm，GU要比DU稍大，深至粘膜肌層以下邊緣光整增厚，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白或灰黃纖維滲出物。活動(dòng)性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。
胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，血栓形成的最主要機(jī)制是：潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。
潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面（粘膜重建），其下肉芽組織纖維化轉(zhuǎn)變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中為良性潰瘍，周圍粘膜皺襞斷裂或中斷為惡性潰瘍。
●粘膜皺襞向潰瘍集中：良性潰瘍；
●粘膜皺襞中斷或者斷裂：惡性潰瘍。
（四）臨床表現(xiàn)：
1、消化性潰瘍特點(diǎn)（3性）：
1）慢性（幾年或者幾十年）；
2）周期性（發(fā)作與緩解交替，常有季節(jié)性：秋冬，冬春之交）；
3）●節(jié)律性：
DU：疼痛-進(jìn)食-緩解（饑餓痛、夜間痛）●記憶：杜十娘餓了
GU：進(jìn)食-疼痛-緩解（餐后痛）
2、上腹痛為主要癥狀（主要臨床表現(xiàn)）。
●注：只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍。
（五）并發(fā)癥（記住發(fā)生率）
并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻、癌變
1、出血（●15%～25%）：
●消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血；
●上消化道出血最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍。（注：不能選肝硬化）
（1）癥狀：嘔血+便血
每日消化道出血50～100ml，即可出現(xiàn)黑便；
超過(guò)1000ml時(shí)可引起循環(huán)障礙；
在半小時(shí)內(nèi)超過(guò)l500ml時(shí)可發(fā)生休克。
（2）部位：后壁
（3）診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：胃鏡
2、穿孔（●1%～5%）：DU和GU可發(fā)生游離穿孔，引起彌漫性腹膜炎。
十二指腸（DU）：穿孔：球部前壁。
出血：后部
●記憶歌訣：前穿后出
注：消化性潰瘍穿孔最好發(fā)的部位是十二指腸球部前壁（十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁）
胃潰瘍（GU）的穿孔發(fā)生于胃小彎（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎）
主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)消失（最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)）部分出現(xiàn)休克。約l0%在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。
●金標(biāo)準(zhǔn)：立位X線檢查；
●銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)消失；
●治療原則：輕保、重補(bǔ)、不輕不重胃大切
手術(shù)時(shí)機(jī)：6～8小時(shí)，胃大切（化學(xué)性炎癥）
超過(guò)6～8小時(shí)，修補(bǔ)術(shù)（化膿性炎癥）
3、幽門梗阻（●2%～4%）
突出癥狀：嘔吐，嘔吐量大，可達(dá)1000-2000毫升。嘔吐物為隔夜的宿食，不含膽汁。嘔吐癥狀緩解。查體可見(jiàn)上腹膨隆常見(jiàn)蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和
●低氯低鉀性堿中毒（胃酸吐沒(méi)了，堿中毒，先低氯后低鉀）。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)仍有鋇劑存留。
●注：長(zhǎng)期腹瀉也是低氯低鉀堿中毒。考試時(shí)題目出現(xiàn)腹瀉嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂只選低的，增高的全錯(cuò)。
（1）●最有價(jià)值的體征：振水音陽(yáng)性
（2）●最有價(jià)值的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：胃鏡
治療：瘢痕性幽門梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證
高胃酸、潰瘍疼痛劇烈的年輕人：●胃大部切除術(shù)（手術(shù)復(fù)雜）
低胃酸、全身狀況差的老年人：胃空腸吻合術(shù)（手術(shù)簡(jiǎn)單）
幽門梗阻和胃潴留的區(qū)別：
共同點(diǎn)：都能看見(jiàn)胃型
不同點(diǎn)：
胃潴留：無(wú)蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱；
幽門梗阻：有蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。
4、癌變（●小于1%）少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率估計(jì)在1%以下。長(zhǎng)期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，需進(jìn)一步行胃鏡檢查及活檢，直至潰瘍完全愈合。
（六）輔助檢查
1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：（確診）消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶爾呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫。愈合期可見(jiàn)再生上皮及皺襞向潰瘍集中。
2.X線鋇餐檢查：有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡均為間接征象，僅提示可能潰瘍。
3.幽門螺桿菌檢查方法：
侵入性檢查：破壞粘膜了
（1）胃黏膜組織染色：此法檢測(cè)幽門螺桿菌現(xiàn)正感染，陽(yáng)性率高，結(jié)果準(zhǔn)確
（2）考點(diǎn)：快速尿素酶試驗(yàn)（為侵入性檢查首選）：此法簡(jiǎn)單，陽(yáng)性則初步判定胃黏膜中有幽門螺桿菌
（3）幽門螺桿菌培養(yǎng)
非侵入性檢查：
（1）考點(diǎn)：13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)（可用于門診檢查和復(fù)查，最好）：陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在感染，陽(yáng)性率高，結(jié)果準(zhǔn)確?？诜笈懦?。它還是根除治療后復(fù)查的首選方法。
●注：試題中確定不了答案，選題中出現(xiàn)13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)就選它，正確性高。
（2）糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)，陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在感染，準(zhǔn)確性與13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近。
（3）血清抗幽門螺桿菌體測(cè)定，陽(yáng)性表示受試者感染過(guò)幽門螺桿菌，但不表示目前仍有幽門螺桿菌存在。
4.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定，僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別之用。
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