1、男性，58歲，咳嗽、咳痰20年，伴喘息10年。近10天來(lái)癥狀加重，伴下肢水腫。血?dú)夥治觯ú晃酰簆H7.413，PaCO280mmHg，HCO3-48mmol／L，PaO245mmHg.其酸堿紊亂類型屬于

A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

B.呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒+代謝性堿中毒

C.混合性酸中毒

D.失代償性呼吸性酸中毒

E.呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒+代謝性堿中毒

【正確答案】A

【答案解析】呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾患發(fā)生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。這也是呼吸、心腎科室中常遇到的情況。

血漿pH可以正常或輕度上升或下降，但[HCO3-]和PCO2均顯著升高。[HCO3-]升高是代謝性堿中毒的特點(diǎn)而PCO2升高是呼吸性酸中毒的特點(diǎn)，二者比值卻可保持不變或變動(dòng)不大。

遇到該類題目首先注意pH值及二氧化碳分壓值，該題二氧化碳分壓值顯著升高，提示為酸中毒，碳酸氫根離子數(shù)值顯著增加提示存在代堿。記住慢性呼酸時(shí)二氧化碳分壓的升高與pH之間的關(guān)系約為1：0.03，如果是單純的呼酸pH值因小于7.40，但題目中pH值大于7.40，考慮合并有代堿醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。

2、男性，25歲，因勞力時(shí)氣短就診，查體胸骨左緣第3～4肋間有收縮期噴射性雜音，超聲心動(dòng)圖示室間隔與左室后壁增厚，其比值＞1.3，最可能的診斷是

A.冠心病

B.肥厚型心肌病

C.室間隔缺損

D.擴(kuò)張型心肌病

E.先天性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄

【正確答案】B

【答案解析】題中未訴患者在超聲心動(dòng)圖下有左右心室分流的情況，暫不考慮室間隔缺損。結(jié)合心臟的聽(tīng)診和室間隔增厚，考慮為B.

肥厚型心肌病：以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本特征的心肌病（注：若題有描述心臟舒張功能下降，需要考慮到肥厚型心肌病可能）。半數(shù)以上無(wú)明顯癥狀，主要癥狀是心悸、胸痛、呼吸困難、猝死。室性心律失常的發(fā)生率為50%.查體胸骨中下段噴射性收縮期雜音。ECG示30%～50%患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波（＜0.04s）。UCG（超聲心動(dòng)圖）示室間隔明顯肥厚≥1.5cm，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔（SAM征陽(yáng)性）（注：注意USG的表現(xiàn)，常出題，若題中此類似信息，要考慮肥厚型心肌?。笫伊鞒龅廓M窄，主動(dòng)脈瓣收縮中期呈部分性關(guān)閉。

3、女性，61歲，早晨起床突然發(fā)現(xiàn)口角歪斜。查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角偏左，面部痛覺(jué)正常，其診斷為醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

A.右側(cè)中樞性面癱

B.左側(cè)中樞性面癱

C.右側(cè)周圍性面癱

D.左側(cè)周圍性面癱

E.雙側(cè)周圍性面癱

【正確答案】B

【答案解析】中樞性面癱：病變一側(cè)皮質(zhì)核束損害所致，表現(xiàn)病變對(duì)側(cè)眼裂以下面癱。

面神經(jīng)核上行通路任何部位受損都可以引起中樞性面癱，最常見(jiàn)的受損處是內(nèi)囊?？赡艿牟∫蚴牵侯i內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞，尤以大腦中動(dòng)脈主干及分支閉塞更為多見(jiàn)，也可因血管瘤或高血壓性血管病變所致顱內(nèi)出血以及顱內(nèi)腫瘤所致。

中樞性面神經(jīng)麻痹，于顏面上部的肌肉并不出現(xiàn)癱瘓，因之閉眼、揚(yáng)眉、皺眉均正常。面額紋與對(duì)側(cè)深度相等，眉毛高度與瞼裂大小均與對(duì)側(cè)無(wú)異。中樞性面神經(jīng)麻痹時(shí)，面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，即頰肌、口開大肌、口輪匝肌等麻痹，故患者于靜止位時(shí)該側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒動(dòng)作時(shí)口角歪向健側(cè)。

中構(gòu)性面神經(jīng)麻痹時(shí)，顏面不對(duì)稱并不明顯，移行于面肌痙攣者極為罕見(jiàn)。中樞性面癱往往伴有偏癱之其他體征，如腱反射異常、Babinski氏征等。

4、男，30歲，尿蛋白陽(yáng)性3年，BP130／70mmHg，尿蛋白定量4g／24h，尿潛血（++），腎臟病理：系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，部分毛細(xì)血管狹窄，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分小管萎縮、纖維化，下列哪種治療方案最恰當(dāng)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

A.給予強(qiáng)的松龍沖擊治療

B.給予強(qiáng)的松龍沖擊治療+細(xì)胞毒類藥物

C.給予強(qiáng)的松龍沖擊治療+ACEI

D.抗凝+ACEI

E.給予強(qiáng)的松龍沖擊治療+抗凝

【正確答案】B

【答案解析】患者考慮為腎病綜合征。

腎病綜合征（NS）它不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2體表面積）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，伴或不伴有水腫和高脂血癥，其中前兩項(xiàng)為診斷所必需。

原發(fā)性腎病綜合征的病理類型：

微小病變（MCD）

好發(fā)于少年兒童，尤其2～6歲幼兒，但老年又有一發(fā)病高峰?；颊吣卸嘤谂１静∑鸩】?，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生率低（15%～20%），無(wú)肉眼血尿，也無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過(guò)性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。

系膜增生性腎炎（MsPGN）

好發(fā)于青少年，男多于女。有前驅(qū)感染者（占50%）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20%～30%），否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30%，后者約15%），而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎?。ㄇ罢呓?00%，后者約70%；肉眼血尿發(fā)生率前者約60%，后者約30%）。非IgA系膜增生性腎炎指光鏡下病理學(xué)改變以彌漫性系膜細(xì)胞增生和/或系膜基質(zhì)增寬的一組疾病腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國(guó)發(fā)病極高醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)，約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2，我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系由該型腎炎引起。

系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN）

又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年，男多于女。有前驅(qū)感染者（約占60%～70%）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20%～30%），否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征（約占60%），伴有明顯血尿（幾乎100%有血尿，肉眼血尿20%），疾病常持續(xù)進(jìn)展，腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50%～70%血清補(bǔ)體C3持續(xù)下降，對(duì)本病診斷有提示意義。

膜性腎病

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著伴基底膜彌漫增厚為特點(diǎn)的腎臟疾病，臨床呈腎病綜合征或無(wú)癥狀性蛋白尿。病理特征：光鏡及電鏡觀察，本病病理改變于腎小球毛細(xì)血管袢，以上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉著為特點(diǎn)，繼之以基底膜增厚和變形，一般無(wú)系膜、內(nèi)皮或上皮細(xì)胞的增生，亦無(wú)細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光發(fā)現(xiàn)IgG和C3呈彌漫性均勻一致的顆粒狀沿基底膜分布，較少見(jiàn)IgM和IgA沉著。膜性腎病的幾種特殊病理改變?yōu)椋孩侔橛休^明顯的系膜增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張；②伴有間質(zhì)病變；③本病伴有腎小球進(jìn)行性、節(jié)段性玻璃樣變及硬化，也伴有間質(zhì)纖維化；④本病可轉(zhuǎn)化為新月體型腎炎Ⅰ型；⑤偶有本病伴系膜IgA占優(yōu)勢(shì)的免疫病理變化，即膜性腎病與IgA腎病的重疊表現(xiàn)。

蛋白尿量大，病理提示有急性活躍病變，積極的治療可給予強(qiáng)的松龍沖擊治療+細(xì)胞毒類藥物。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2013年第25期（word版下載）

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