狂犬病的病因病理：

【病原學(xué)】

狂犬病病毒為核糖核酸型彈狀病毒，一端圓凸；一端平凹，形如子彈，直徑65～80nm，長(zhǎng)約130～240nm.病毒易為日光、紫外線、甲醛、升汞季胺類化合物（如新潔爾滅）、脂溶劑、50%～70%酒精等滅活，其懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即滅活。病毒于-70℃或凍干后置0～4℃中可保持活力數(shù)年。被感染的組織可保存于50%甘油內(nèi)送驗(yàn)。

狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、雙聚酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。后二者為小分子蛋白。G可導(dǎo)致體內(nèi)形成中和抗體，可對(duì)抗病毒攻擊。N導(dǎo)致的抗體但不具中和力，可用檢測(cè)漿內(nèi)包涵體。

【發(fā)病機(jī)理】

多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在潛伏期和發(fā)病期間并不出現(xiàn)病毒血癥，狂犬病的發(fā)病過(guò)程可分為3個(gè)階段醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

（一）局部組織內(nèi)繁殖期病毒自咬傷部位侵入后，于傷口的橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)的間隔時(shí)間一般為3日以內(nèi)，也有認(rèn)為病毒在入侵處可停留2周之久，甚或更長(zhǎng)（占潛伏期的大部分時(shí)間）。

（二）侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向心性擴(kuò)散，其速度約每小時(shí)3mm.到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，病毒即在其內(nèi)大量繁殖，然后侵入脊髓和整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦和小腦等處的神經(jīng)元。

（三）向各器官擴(kuò)散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各組織與器官，其中尤以唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，臨床上可出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。唾液分泌和出汗增多乃交感神經(jīng)受刺激所致，迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)可引起病人心血管功能紊亂或突然死亡。

【病理改變】

病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，尤以與咬傷部位相當(dāng)?shù)谋掣?jié)及脊髓段、大腦的海馬以及延髓、腦橋、小腦等處為重，腦膜通常無(wú)病變。腦實(shí)質(zhì)呈充血、水腫及微小出血，鏡下可見(jiàn)非特異性變性和炎癥改變、如神經(jīng)細(xì)胞空泡形成、透明變性和染色質(zhì)分解、血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)等。

以上病變均屬非特異性，而在80%患者的神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)中，則可發(fā)現(xiàn)一種特異而具診斷價(jià)值的嗜酸性包涵體，稱為內(nèi)基氏小體（Negribody）。內(nèi)基氏小體呈圓形或橢圓形，直徑約3～10nm，邊緣整齊，內(nèi)有1～2個(gè)狀似細(xì)胞核的小點(diǎn)，最常見(jiàn)于海馬及小腦浦肯野組織的神經(jīng)細(xì)胞中；亦可在大腦皮層的錐細(xì)胞層、脊髓神經(jīng)細(xì)胞、后角神經(jīng)節(jié)、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞層、交感神經(jīng)節(jié)等處檢出。內(nèi)基氏小體實(shí)為病毒的集落，電鏡下可見(jiàn)小體內(nèi)含有桿狀病毒顆粒。

唾液腺腫脹，質(zhì)柔軟，腺泡細(xì)胞明顯變性，腺組織周圍有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。胰腺腺泡和上皮、胃粘膜壁細(xì)胞、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等均可呈急性變性。

狂犬病臨床表現(xiàn)：

潛伏期長(zhǎng)短不一，多數(shù)在3個(gè)月以內(nèi)，國(guó)內(nèi)報(bào)告平均66.9天。4～10%病人的潛伏期超過(guò)半年，1%超過(guò)1年，文獻(xiàn)中最長(zhǎng)的一例為19年。潛伏期的長(zhǎng)短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發(fā)病較早，平均39天，下肢咬傷潛伏期平均90天）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒力（毒力強(qiáng)者潛伏期短）等因素有關(guān)，其他如擴(kuò)創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過(guò)度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。

典型病例的臨床過(guò)程可分以下3期。

（一）前驅(qū)期或侵襲期在興奮狀態(tài)出現(xiàn)前，大多數(shù)病人有低熱、食欲不振、惡心、頭痛（多在枕部）、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現(xiàn)恐懼不安，對(duì)聲、光【FS：PAGE】、風(fēng)、痛等較敏感，并有喉頭緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺(jué)異常，有麻、癢、痛及蟻?zhàn)吒械?，此乃病毒繁殖刺激神?jīng)元所致，見(jiàn)于80%的病例。本期持續(xù)2～4天。

（二）興奮期患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，其突出表現(xiàn)為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。

恐水是本病的特殊癥狀，乃咽肌痙攣所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出現(xiàn)。典型患者見(jiàn)水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無(wú)法下咽。常伴聲嘶及脫水。

怕風(fēng)也是常見(jiàn)癥狀之一，雖微風(fēng)也能引起咽肌痙攣。其他刺激如光、聲、觸動(dòng)等，均可導(dǎo)致同樣發(fā)作，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。

常見(jiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血壓及體溫升高等。因括約肌功能障礙而出現(xiàn)排尿排便困難者也相當(dāng)多見(jiàn)。

患者的神志大多清楚，雖極度恐懼和煩躁不安，但絕少有侵人行為。隨著興奮狀態(tài)的增長(zhǎng)，部分病人可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻視幻聽(tīng)、沖撞嚎叫等。病程進(jìn)展很快，很多患者在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3日。

（三）麻痹期痙攣停止，患者漸趨安靜，但出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見(jiàn)。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。

患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循環(huán)衰竭而迅速死亡。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)。本期持續(xù)6～18小時(shí)。

狂犬病的整個(gè)病程一般不超過(guò)6日，偶見(jiàn)超過(guò)10日者。

除上述典型病例外，尚有以癱瘓為主要表現(xiàn)的“麻痹型”或“靜型”，也稱“啞狂犬病”（dumbrabies），約占20%.該型患者無(wú)興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開(kāi)始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病程可長(zhǎng)達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。

狂犬病化驗(yàn)檢查

（一）血、尿常規(guī)及腦脊液周圍血白細(xì)胞總數(shù)自12000～30000/mm3不等，中性粒細(xì)胞一般占80%以上。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型。腦脊液壓力可稍增高，細(xì)胞數(shù)稍增多，一般不超過(guò)200/mm3、主要為淋巴細(xì)胞，蛋白質(zhì)增高，可達(dá)200mg/d以上，糖及氯化物正常。

（二）免疫學(xué)試驗(yàn)血清中和抗體于病后6日測(cè)得，病后8日，50%血清為陽(yáng)性，15日時(shí)全部陽(yáng)性。疫苗注射后，中和抗體大多＜10IU，而臨床病人可達(dá)640IU.

（三）病毒分離有活檢與尸檢二個(gè)途徑，前者從唾液腺、腦活檢、腦脊液及尿沉渣等均可分離出病毒，以腦組織陽(yáng)性率最高。尸檢時(shí)，咬傷局部、心包、腎上腺、胰、肝等均可獲陽(yáng)性培養(yǎng)。

（四）動(dòng)物接種和內(nèi)基氏小體檢查均于死后進(jìn)行，將10%腦組織懸液接種于2～3周齡乳鼠腦內(nèi)，陽(yáng)性者小鼠于6～8日內(nèi)出現(xiàn)震顫、豎毛、尾強(qiáng)直、麻痹等現(xiàn)象，10～15日內(nèi)因衰竭而死亡。小鼠腦內(nèi)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)基氏小體。

以死者腦組織或咬人動(dòng)物腦組織作病理切片或壓片，用Seller染色法及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基氏小體，陽(yáng)性率約70%.