現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過?？砂匆韵碌膬?nèi)容和程序詢問?！?/p>

1.起病情況與患病的時間　每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點，詳細詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。有的疾病起病急驟，如腦栓塞、心絞痛、動脈瘤破裂和急性胃腸穿孔等；有的疾病則起病緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性心瓣膜病等。疾病的起病常與某些因素有關(guān)，如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時；腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動或緊張狀態(tài)時?；疾r間是指從起病到就診或入院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄，如心悸3個月，反復(fù)夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4天。從以上癥狀及其發(fā)生的時間順序可以看出是心臟病患者逐漸出現(xiàn)心力衰竭的發(fā)展過程。時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，發(fā)病急驟者可按小時、分鐘為計時單位?！?/p>

2.主要癥狀的特點　包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點對判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。如上腹部痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛則多為闌尾炎癥，若為婦女還應(yīng)考慮到卵巢或輸卵管疾??；全腹痛則提示病變廣泛或腹膜受累。對癥狀的性質(zhì)也應(yīng)作有鑒別意義的詢問，如灼痛、絞痛、脹痛、隱痛以及癥狀為持續(xù)性或陣發(fā)性，發(fā)作及緩解的時間等。以消化性潰瘍?yōu)槔?，其主要癥狀的特點為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以表現(xiàn)為時而發(fā)作時而緩解，呈周期性發(fā)作或有一定季節(jié)性發(fā)病等特點?！?/p>

3.病因與誘因　盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等），有助于明確診斷與擬定治療措施?！?/p>

患者對直接或近期的病因容易提出，當(dāng)病因比較復(fù)雜或病程較長時，患者往往記不清說不蒜=章|閥論鏹煎窿明，也可能提出一些似是而非或自以為是的因素，這時醫(yī)生應(yīng)進行科學(xué)的歸納和分析，不可不假思索地記入病歷?！?/p>

4.病情的發(fā)展與演變　包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺結(jié)核合并肺氣腫的患者，在衰弱、乏力、輕度呼吸困難的基礎(chǔ)上，突然感到劇烈的胸痛和嚴(yán)重的呼吸困難，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能。如有心絞痛史的患者本次發(fā)作疼痛加重而且持續(xù)時間較長時，則應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出現(xiàn)表情、情緒和行為異常等新癥狀，可能是早期肝性腦病的表現(xiàn)?！?/p>

5.伴隨病狀　在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。如腹瀉可能為多種病因的共同癥狀，單憑這一癥狀還不能診斷某病，如問明伴隨的癥狀則診斷的方向會比較明朗。如腹瀉伴嘔吐，則可能為飲食不潔或誤食毒物引起的急性胃腸炎；腹瀉伴里急后重，結(jié)合季節(jié)和進餐情況更容易考慮到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)了黃疸和休克，就應(yīng)該考慮到急性胰腺炎或急性膽道感染的可能。反之，按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，或作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料，這種陰性表現(xiàn)有時稱為陰性癥狀。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨跡象，因為它們在明確診斷方面有時會起到很重要的作用?！?/p>

6.診治經(jīng)過　患者于本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，則應(yīng)詢問已經(jīng)接受過什么診斷措施及其結(jié)果；若已進行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效，為本次診治疾病提供參考。但不可以用既往的診斷代替自己的診斷。　

7.病程中的一般情況　在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等。這部分內(nèi)容對全面評估患者病情的輕重和預(yù)后以及采取什么輔助治療措施十分有用，有時對鑒別診斷也能夠提供重要的參考資料?！?/p>