心臟聽診是心臟檢查的重要內容，?？色@得極其重要的資料，并作為診斷的依據。心臟聽診需要反復實踐，細心體驗，才能逐步掌握這項較難的臨床基本功。心臟聽診時，被檢者可采取坐位或仰臥位，必要時可使被檢者改變體位，或囑被檢者在深呼氣末屏住呼吸，有助于聽清和辨別心音或雜音?；蛟诓∏樵S可的情況下作適當活動，以使某些雜音更易聽到。聽診時環(huán)境應安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，仔細而認真地按規(guī)范的方法聽診。

（一）心臟瓣膜聽診區(qū)（auscultatory valve area）

將聽診器的體件置于心前區(qū)，即可聽到心臟搏動的聲音。心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳到胸壁，聽診最清楚的部位即心臟瓣膜聽診區(qū)，簡稱某瓣膜區(qū)。瓣膜區(qū)是由瓣膜產生的聲音沿血流方向傳導到胸壁特定部位而命名，因此與瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為4個瓣膜5個區(qū)：

1.心尖部（二尖瓣區(qū)）（mitral valve area） 位于心尖搏動最強點。心臟大小正常時，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內側；當心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。

2.肺動脈瓣區(qū)（pu1monary valve area）胸骨左緣第二肋間。

3.主動脈瓣區(qū)（aortic valve area）胸骨右緣第二肋間。

4.主動脈瓣第二聽診區(qū)（the second aortic valve area） 胸骨左緣第三、四肋間。

5.三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area） 胸骨體下端左緣或右緣。

國外有的教科書上認為這些命名很模糊，容易與解剖位置混淆，而且由于心臟位置的變化，最佳聽診位置不是固定不變的，因此主張應該避免使用。如有很多主動脈瓣狹窄的患者收縮期雜音最強的部位在“二尖瓣區(qū)”，而某些二尖瓣反流雜音最強的部位在“肺動脈瓣區(qū)或”主動脈瓣區(qū)“。最明確的描述雜音位置的方法是應用心尖部及胸骨緣作為標記，胸骨緣再進一步用肋間隙進行限定?？梢赃@樣描述雜音最強的位置：”心尖部“、”胸骨左緣第二肋間“或”心尖部與胸骨左下緣之間“。

（二）聽診順序

心臟聽診順序有三種方法，各有其特點。通常按下列逆時針方向依次聽診：從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。在視、觸和叩診時已了解了心尖搏動的具體位置，聽診心率、心律時也多在心尖部檢查，心率不太快的情況下心尖部辨別第一、第二心音并不困難，而且二尖瓣損害產生的雜音最常見，因此聽診一般從心尖部開始。肺動脈瓣區(qū)第二心音清楚，可作為辨別第一、第二心音最可靠的依據，并以此區(qū)分收縮期和舒張期，因此選擇肺動脈瓣區(qū)隨心尖部后聽診。主動脈瓣的病變發(fā)生率僅次于二尖瓣，列第二位，所以依次聽診主動脈瓣區(qū)和主動脈瓣第二聽診區(qū)。最后在三尖瓣區(qū)聽診。此外，逆時針方向聽診順序易學易記，不易遺漏，特別適用于初學者。

也有介紹所謂“8”字形聽診順序的，即從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始一主動脈瓣區(qū)一肺動脈瓣區(qū)一三尖瓣區(qū)，主要依據是瓣膜損害和雜音出現的幾率，二尖瓣區(qū)最高，主動脈瓣其次，肺動脈瓣和三尖瓣的器質性損害少見。

國外不少教科書上介紹心臟聽診從心底部到心尖部的順序，包括胸骨體上部右側位置、左側胸骨緣的全部及心尖。因為在心底部聽診第二心音最清楚，有助于確定或區(qū)分收縮期或舒張期。先用膜式聽診器應聽診每一個位置，以辨別心音及雜音，特別是胸骨體上部左側的S.分裂。在聽診左側下胸骨體及心尖部時應加用鐘式聽診器來辨別舒張期充盈音及舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄）。對某些患者也應該聽診頸動脈、腋下及胸骨體下部右側位置。

（三）聽診內容

聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

1.心率（heart rate）

指每分鐘心跳的次數。一般在心尖部聽取第一心音，計數1分鐘。正常成人心率范圍為60～100次/分，多數為70～80次/分，女性稍快，兒童偏快（3歲以下兒童的心率多在100次/分以上），老年人多偏慢。成年人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分，稱為心動過速（tachycardia）。運動、興奮、激動等生理情況下心率增快，可達100～150次/分。如心率突然增快至160～240次/分，持續(xù)一段時間后突然終止，宜考慮為陣發(fā)性室上性心動過速，多在精神緊張、情緒激動、過度疲勞、煙酒過度或甲狀腺功能亢進癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多種類型的心動過速，發(fā)作持續(xù)時間較長則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次/分，稱為心動過緩（bradycardia）。迷走神經張力過高、顱內壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯，或服用某些藥物（普萘洛爾、美托洛爾等）均可使心率減慢。須注意的是不少健康者，尤其是運動員、長期從事體力勞動的工人或農民，安靜時心率可低于60次/分，但沒有臨床意義。

2.心律（cardiac rhythm）

指心臟搏動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸（吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢）也可引起心律不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)現的心律失常主要有期前收縮（premature contraction）和心房顫動（atrial fibrillation）。在規(guī)整心跳的基礎上提前出現一次心跳，為期前收縮，其后有一個較長的間歇。有學者認為每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā)，等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現，如果每次竇性搏動后出現一次期前收縮稱為二聯(lián)律（bigeminalbeats）；每二次竇性搏動后出現一次期前收縮稱為三聯(lián)律（trigeminal beats），以此類推。期前收縮按其來源可分為房性、交界性和室性3種，在心電圖上容易辨認，但聽診時難以區(qū)別。精神刺激、醫(yī)|學教育網搜集整理過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮，特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。

心房顫動（簡稱房顫）的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③脈率低于心率，這種脈搏脫漏現象稱為脈搏短絀或短絀脈（pulse deficit）。房顫時心房肌失去正常有節(jié)律而有力的收縮，取而代之為極為迅速、微弱而不規(guī)則的顫動（350～600次/分）。大部分心房下傳的激動在房室結內受到干擾而不能傳至心室，使下傳的激動也毫無規(guī)律，因而使心室收縮極不規(guī)則；心室舒張期長短不一，使心音強弱不等；有些弱的搏動心輸出量顯著下降，不能使周圍血管產生搏動或搏動過弱而不能觸及，從而發(fā)生脈搏短絀現象。房顫可以是發(fā)作性的，但慢性持續(xù)性房顫更為多見，絕大多數為器質性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進癥等。

3.心音（cardiac sound）

健康人心臟可以聽到兩個性質不同的聲音交替出現，稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時可聽到一個較弱的第三心音。第四心音一般聽不到，如能聽到則多為病理性。

（1）正常心音

1）第一心音（first heart sound，S1）：第一心音的產生主要是因二尖瓣和三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張引起振動所致。其他如半月瓣的開放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動，以及心房收縮的終末部分，也參與第一心音的形成。第一心音標志著心室收縮（收縮期）的開始，約在心電圖qRS波群后0.02～0.04s。第一心音聽診特點：①音調較低；②聲音較響；③性質較鈍；④占時較長（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動同時出現；⑥心尖部聽診最清楚。

2）第二心音（second heart sound，S2）：主動脈瓣和肺動脈瓣的關閉引起瓣膜振動，對第二心音的產生起主要的作用。此外，房室瓣開放、心室舒張開始時心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動，以及血流對大血管壁的沖擊引起的振動，也參與第二心音的形成。第二心音出現在心室的等容舒張期，標志著心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。

第二心音聽診特點：①音調較高；②強度較低；③性質較清脆；④占時較短（持續(xù)約0.08s）；⑤在心尖搏動后出現；⑥心底部聽診最清楚。

正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現時期以及與第一、第二心音問的時間關系。因此，辨別第一心音和第二心音具有重要的臨床意義。辨別要點有：①第一心音較長而音調較低，第二心音則較短而音調較高。②第一心音與第二心音的間距較短，而第二心音與第一心音間的時間較長，即舒張期較收縮期長。③第一心音與心尖搏動同時出現，與頸動脈搏動幾乎同時出現。不宜用橈動脈搏動來辨別第一心音，因為自心室排出血液的波動傳至橈動脈需一段時間，所以橈動脈搏動晚于第一心音。④心尖部第一心音較強，而第二心音在心底部較強。一般情況下第一心音和第二心音的辨別并不困難，但在某些病理情況下，如心率加快，心臟的舒張期縮短，心音間的間隔差別不明顯，同時音調也不易區(qū)別，則需利用心尖搏動或頸動脈搏動幫助辨別。如仍有困難，心底部尤其是肺動脈瓣區(qū)清晰的第二心音則有助于區(qū)分第二心音和第一心音，并進而確定收縮期和舒張期。

3）第三心音（third heart sound，S3）：出現在心室舒張早期，第二心音后0.12s～0.18s。第三心音的產生可能系心室舒張早期血流自心房突然沖人心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動所致。

第三心音聽診特點：①音調低；②強度弱；③性質重濁而低鈍；④持續(xù)時間較短（約0.04s）；⑤在心尖部及其上方較清楚；⑥左側臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運動后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高使靜脈回流量增加時，可使第三心音更易聽到。第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽到，成年人一般聽不到。

4）第四心音（fourth heart sound，S4）：出現在舒張晚期，第一心音前約0.1s處，與心房收縮使房室瓣及其相關組織（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動有關。正常人心房收縮產生的低頻振動人耳聽不到。

心音聽診特點：低調、沉濁、很弱。在病理情況下如能聽到S4，則在心尖部及其內側較明顯。

（2）心音的變化：心音的變化包括心音強度（增強或減弱）、性質的改變和心音分裂。

1）心音強度改變：影響心音強度的主要原因有心室充盈程度、瓣膜位置、醫(yī)|學教育網搜集整理瓣膜的完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率等。此外，胸壁厚度、胸壁與心臟間的距離也可影響聽診時心音的強度，如肥胖、肺氣腫、胸腔積液、心包積液等情況下，由于聲音傳導的損耗，心音可以減弱甚至聽不見。

第一心音增強可見于：①二尖瓣狹窄時心室充盈減少，心室開始收縮時二尖瓣位置低垂，瓣葉須經過較長距離到達閉合位置，振動幅度增大，致第一心音增強。其次，由于瓣口狹窄，左心室充盈減少，收縮時間縮短；左心室內壓迅速上升，二尖瓣關閉速度加快，振動增大，使第一心音增強。此時增強的第一心音音調高而清脆，稱之為“拍擊性”第一心音。但若瓣葉顯著增厚、僵硬或纖維化、鈣化時，瓣膜活動明顯受限，則第一心音反而減弱。②P-R間期縮短時，左心室充盈減少，瓣膜位置低，使第一心音增強。③心動過速或心室收縮力加強時，如運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥等，舒張期變短、充盈不足，瓣膜在舒張晚期處于低垂狀態(tài)，致第一心音增強。

第一心音減弱可見于：①二尖瓣關閉不全時左心室過度充盈，舒張晚期二尖瓣位置較高，離閉合位置較近，二尖瓣關閉時活動幅度??；瓣葉的損壞使其活動性減小，也影響心音的強弱；②P-R間期延長時左心室充盈過度，瓣膜位置較高；③其他心室過度充盈的情況，如主動脈瓣關閉不全；④心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等均可致心肌收縮力下降，使第一心音減弱。

第一心音強弱不等主要見于心房顫動和頻發(fā)性室性期前收縮。

第二心音的變化與大血管（主動脈或肺動脈）內的壓力（大血管與心室腔之間的壓力階差）及半月瓣的完整性、彈性有關。第二心音有兩個主要成分，即主動脈瓣（A2）和肺動脈瓣（P2）成分。通常P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)最清楚，幼年及青少年期P2>A2，老年期則相反，而中年人此兩處的第二心音強弱幾乎相等（P2-A2）。