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復診病史
(1)復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。
(2)同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理,但可適當簡化(例如:可在一開始即提明原先確定的診斷)。
(3)一般復診病史須寫明:①經上次處理后,病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效;②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋(轉錄);③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應);④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見醫(yī)學教育|網搜集整理;⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;⑥醫(yī)師簽名。
(4)對于診斷已十分明確,治療已相對固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門診復診病史內容包括:①前已明確的主要診斷;②本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應等),簡述重要實驗室檢查結果;③處方記錄及醫(yī)師簽名。
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