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糖尿病患者的營養(yǎng)支持包括:糖尿病及其營養(yǎng)代謝變化的特點,糖尿病的營養(yǎng)支持原則。
【糖尿病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】
1.糖尿病是一組以長期高糖血癥為主要特征的代謝紊亂綜合征,其基本病理生理為胰島素絕對或相對分泌不足,從而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。其表現(xiàn)早期可無癥狀,病情加重可出現(xiàn)多尿、多食、消瘦、乏力等癥狀。
2.胰島素缺乏情況下總的代謝改變是糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下,將加重三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝,嚴重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥。因此在治療糖尿病時應(yīng)重視對病人提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。
(1)葡萄糖供給不足,機體必然動員脂肪代謝供給能量,容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增加,則容易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。因此適宜地給予碳水化合物,對提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。
(2)攝入的蛋白質(zhì)不足以彌補消耗,就會出現(xiàn)負氮平衡。若長期未予糾正,青少年糖尿病病人可有生長發(fā)育不良,成人則出現(xiàn)消瘦、貧血和衰弱,抗病能力下降,極易并發(fā)各種感染性疾病。因此足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)是重要的治療環(huán)節(jié)。
(3)患糖尿病時,機體脂肪合成減少,分解加速,脂質(zhì)代謝紊亂,從而引起血脂增高,甚至導(dǎo)致大血管和小血管動脈硬化。當(dāng)脂肪攝入的種類與數(shù)量不當(dāng)時可使高脂血癥、脂肪肝,高血壓等并發(fā)癥加速出現(xiàn)。
(4)由于糖尿病病人需限制主食和水果的攝入量,往往造成維生素的來源不足,尤其容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的手足麻木和多發(fā)性神經(jīng)炎等。晚期糖尿病病人還常常合并營養(yǎng)障礙和多種維生素缺乏,成為糖尿病性神經(jīng)病變的誘因之一。
3.由于糖尿病的特殊病理代謝,病人均有糖代謝異常。當(dāng)機體處于創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時,導(dǎo)致明顯的胰島素抵抗,更加重糖代謝紊亂。由此所致的長期血糖控制不良可并發(fā)感染以及眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害。
【糖尿病的營養(yǎng)支持原則】
1.糖尿病營養(yǎng)支持的目的是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)和熱量,將血糖控制在基本接近正常水平(此點至關(guān)重要),降低發(fā)生心血管疾病的危險因素,預(yù)防糖尿病的急慢性并發(fā)癥,并改善整體健康狀況,提高病人的生活質(zhì)量。
2.糖尿病營養(yǎng)支持的原則是實行個體化營養(yǎng)治療,避免給予熱量過多或不足??筛鶕?jù)不同病人和病情,選擇可使血糖和血脂控制在較佳狀態(tài)的營養(yǎng)方式、營養(yǎng)配方、輸入方法和劑量,消除因高糖血癥、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂等引起的各種癥狀,避免各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。
【糖尿病營養(yǎng)支持的實施要點】
1.對糖尿病病人應(yīng)該及早進行營養(yǎng)指標的檢測和營養(yǎng)評估,以指導(dǎo)制定營養(yǎng)治療計劃。及時的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療將有助于避免各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
2.血糖的動態(tài)監(jiān)測對于熱量的供給、胰島素和降糖藥的給予,以及有效的血糖控制至關(guān)重要。
3.糖尿病病人血糖控制的目標值為空腹血糖4.44~6.66mmol/L,睡前血糖5.55~7.77mmol/L,糖化血紅蛋白<7%。應(yīng)激狀態(tài)下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol/L之間,而對病情平穩(wěn)者則希望血糖穩(wěn)定在5.55~8.33mmol/L.
4.營養(yǎng)支持的時機:對于近期體重丟失10%~20%的病人,如有中度或重度應(yīng)激就應(yīng)接受營養(yǎng)治療。急性應(yīng)激病人的分解狀態(tài)常會持續(xù)6~10天以上,可有20%的體重丟失,故應(yīng)迅速及時進行營養(yǎng)支持。
5.絕大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能,營養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中降低碳水化合物的入量,增加脂肪所占比例,有助于避免餐后高血糖的發(fā)生。不能管飼或不能耐受管飼的病人,可用腸外營養(yǎng)。
6.多數(shù)文獻報道,糖尿病飲食推薦量標準為:蛋白質(zhì)提供熱量的10-20%,碳水化合物和脂肪提供熱量的80-90%,同時每日應(yīng)提供膳食纖維20~35g.目前國內(nèi)已有上市的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,可酌情選用。
7.碳水化合物中提高膳食纖維的供給量,可加速食物在腸道里通過的時間,延緩葡萄糖的吸收,改善葡萄糖耐量。脂肪中65%~70%的熱量由單不飽和脂肪酸提供,這既可提高脂肪能量比例,又可改善血脂狀態(tài),減少心腦血病變危險,還能使胃排空延遲,避免餐后高血糖的發(fā)生,減少胰島素用量。
8.實施管飼必須考慮喂飼管的類型及部位、喂飼方法及速率、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方等。如果選擇經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng),應(yīng)采取持續(xù)不間斷的給予方式。對于病情穩(wěn)定的病人,重力滴注就可以收到較好的效果。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理以等滲低速為起點(30ml/h),再逐漸緩慢增加,多數(shù)病人可以耐受空腸喂養(yǎng)。有重度胃麻痹的病人則可經(jīng)空腸造口或胃造口管實施。
9.I型糖尿病以及合并嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性心肌梗死等的Ⅱ型糖尿病必須接受胰島素治療。
10.病人的胰島素需要量受多種因素影響,如食品量和成分、病情輕重和穩(wěn)定性,病人肥胖或消瘦、活動量、胰島素抗體、受體激素和親和力等。所以胰島素用量、胰島素類型和給予方式(如皮下注射、靜脈輸注等)主要根據(jù)血糖控制情況來調(diào)節(jié)。胰島素與營養(yǎng)液混合輸注時有一定量的胰島素會粘附于輸液袋或輸液管上,所以配制營養(yǎng)液后及時輸注、以及密切監(jiān)測血糖較為重要。
11.補充鉻和鋅可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有報道谷氨酰胺可增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,使血糖降低。