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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)精華:急性心梗和肺梗塞之間的鑒別

  急性心梗和肺梗塞之間的鑒別

  問題:男性,66歲,持續(xù)性呼吸困難10小時,3個月前曾發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)現(xiàn)高血壓病10年。體檢:T36.5℃,BP90/60mmHg,頸靜脈充盈,P2亢進,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。心電圖:電軸右偏,S1QIIITIII。血清乳酸脫氫酶(LDH)增高,血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)正常。該患者最可能的診斷是

  A、肺動脈栓塞

  B、急性心肌梗死

  C、急性心包炎

  D、主動脈夾層

  E、胸腔積液

  答案及解析:本題選A。

  在本題中通過輔助檢查,確認最可能的診斷是PE而不是AMI。

  不是AMI的理由

  1、ECG沒有急性心梗的特征性改變和動態(tài)性改變。

  2、AMI時LDH在12-24小時開始升高,CK-MB在3-6小時開始升高。但題中CK-MB正常。

  不能通過心臟體征來判斷是否存在心梗。因為AMI時,心臟醫(yī)學(xué)=教育網(wǎng)=原創(chuàng)體征可在正常范圍內(nèi),如有異常,體征也多無特異性。

  是PE的理由

  1、呼吸困難及氣促是PE最常見癥狀(AMI亦可有此癥狀)。PE亦可有胸膜炎性胸痛和心絞痛樣疼痛。

  2、深靜脈血栓被認為是PE的標志(題中患者有3月前股骨頸骨折史,應(yīng)有長期臥床及下肢固定史,易發(fā)生下肢靜脈血形成。)

  3、PE時,ECG較多表現(xiàn)為V1-V4的T波改變和ST段異常;部分出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)S波加深;Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波和T波倒置);其它。

  關(guān)于PE

  1、肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。(包括PET、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等)

  2、PE的發(fā)病率很高,在美國是第三位的心血管疾病,僅次于冠心病和高血壓病。

  3、血漿D-二聚體(D-dimer)是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性纖溶過程標記物。對急性肺血栓栓塞癥診斷的敏感性高達92%-100%,但特異性低,僅為40%-43%。

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