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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī):胸腔積液診斷和鑒別診斷

2016-09-18 14:25 來源:
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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī):胸腔積液診斷和鑒別診斷

微量積液可無臨床異常表現(xiàn);積液達0.3-0.5L以上時,可有胸脹悶感;大量積液則伴有氣促、心悸、胸膜炎伴積液時,有胸痛、發(fā)熱。視積液多寡和部位,胸部有相應(yīng)體征和影像學(xué)表現(xiàn)。

胸液實驗室檢查一般可確定積液性質(zhì)。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素,滲出液除胸膜本身病變外,也應(yīng)尋找全身性病因。鑒別診斷應(yīng)注意起病的緩急,病變以肺或胸膜為主;以往有無類似發(fā)作,有無氣促,能否平臥,心臟是否正常;有無腹水或腹內(nèi)腫塊,淺表淋巴結(jié)腫大,關(guān)節(jié)病變;周圍血白細胞計數(shù)和分類,結(jié)核菌素試驗結(jié)果;胸液和痰中特殊病原體和癌細胞、紅斑狼瘡細胞檢查;胸膜活檢等。

有時胸腔積液原因不明,應(yīng)先鑒別滲出液和漏出液,后者常為左心衰所引起,而前者從最常見的結(jié)核性胸膜炎著手,臨床工作中,常有青年患者,結(jié)核菌素試驗陽性,體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn),胸液為草黃色,淋巴細胞為主,胸膜活檢無重要發(fā)現(xiàn),常為結(jié)核性胸膜炎。其中將近1/5在胸液培養(yǎng)或晨間胃液中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌;若未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療,隨訪5年,約有1/3可出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。

近年來,由于結(jié)核病人的逐漸減少和癌腫病人的增多,臨床上常常要進行鑒別,因為這兩種疾病都較常見,但治療方法和預(yù)后完全不同,中年以上患者有胸腔積液,有進行性加劇的胸痛,無發(fā)熱,尤其在大量血性滲出液、抽液后又迅速生長者,要慎重考慮腫瘤的可能。腫癌、乳腺癌等可轉(zhuǎn)移到胸膜而產(chǎn)生積液。結(jié)核性胸膜炎多伴有發(fā)熱,胸液pH和糖含量比癌性胸液為低,胸液中腺苷酸脫氨酶和溶菌酶含量增加,但癌胚抗原和鐵蛋白則不升高。若結(jié)核菌素試驗陽性但胸膜活檢陰性而仍懷疑結(jié)核性胸膜炎時,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理暫可按結(jié)核病治療,并隨訪化療的效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱,結(jié)核菌素皮試亦常陰性,應(yīng)該注意。結(jié)核菌素反應(yīng)陰性且抗結(jié)核化療無效者還是要考慮腫瘤,胸液脫落細胞及染色體檢查對于癌癥診斷很重要,胸部影像(X線、CT、MRI)檢查、痰查癌細胞和結(jié)核菌、纖維支氣管鏡檢查等也都有助于鑒別診斷。胸腔鏡檢查,或經(jīng)肋間皮膚切口將纖支鏡插入胸膜腔窺察,有時可發(fā)現(xiàn)病變。即使經(jīng)過以上臨床表現(xiàn)、胸液細菌學(xué)、細胞學(xué)和生化檢查以及影像、胸膜活檢、纖支鏡等檢查,臨床上有約20%病例仍病因不明。若無禁忌,有時對疑難病例可考慮開胸探查。

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