內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第49期：

問題索引：

一、【問題】青少年、中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)分布是什么？

二、【問題】腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的使用原則是什么？

三、【問題】鐵是如何代謝的？

具體解答：

（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)1.糖尿病腎病 臨床上糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病病人，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

2.腎淀粉樣變 是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤及自身免疫病等。

3.骨髓瘤性腎病 系好發(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以上。

二、【問題】腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的使用原則是什么？

1.開始用量要足常用藥物潑尼松1mg/（kg·d），常用量每日40？60mg清晨頓服。

2.足量用藥時(shí)間要夠長視病情及初治或復(fù)治者決定足量用藥時(shí)間，一般為6？8周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅(jiān)持此期限），必要時(shí)可延長到12周。

3.治療有效者要緩慢減藥足量用藥有效，用藥時(shí)間夠長且病情穩(wěn)定病人，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%.當(dāng)減到每日用藥量為20mg左右時(shí)應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每次減少半片即2.5mg.

三、【問題】鐵是如何代謝的？

（一）鐵的來源

1.來自食物，正常人每天從食物中吸收的鐵量1.0～1.5mg、孕婦2～4mg.

2.內(nèi)源性鐵主要來自衰老和破壞的紅細(xì)胞，每天制造紅細(xì)胞所需鐵20～25mg.

（二）鐵的吸收

動(dòng)物食品鐵吸收率高（可達(dá)20%），植物食品鐵吸收率低（1%～7%）。食物中鐵以三價(jià)鐵為主，必須在酸性環(huán)境中或有還原劑如維生素C存在下還原成二價(jià)鐵才便于吸收。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。鐵的吸收量由體內(nèi)貯備鐵情況來調(diào)節(jié)。

（三）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)

借助于轉(zhuǎn)鐵蛋白，生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)鐵蛋白僅33%～35%與鐵結(jié)合。血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量稱為總鐵結(jié)合力，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的量稱為未飽和鐵結(jié)合力。血漿鐵除以總鐵結(jié)合力即為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。

（四）鐵的分布

正常成年人體內(nèi)含鐵量男性為50～55mg/kg，女性為35～40mg/kg.血紅蛋白鐵約占67%，肌紅蛋白鐵約占15%，貯存鐵占29.2%，組織鐵、含鐵酶則含量甚低。

（五）鐵的貯存

有兩種形式：鐵蛋白和含鐵血黃素。前者能溶于水，主要在細(xì)胞質(zhì)中；后者不溶于水，可能是變性的鐵蛋白。體內(nèi)鐵主要貯存在肝、脾、骨髓等處。

（六）鐵的排泄

主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，尿液、出汗、皮膚細(xì)胞代謝亦排出少量鐵。正常男性每天排鐵0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg，哺乳每天可排泄1mg鐵。

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