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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第5期

2018-07-11 10:51 來源:
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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第5期:

問題索引:

一、【問題】呼吸困難的常見病因有哪些?

二、【問題】呼吸困難的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制有哪些?

三、【問題】呼吸困難的診斷步驟是什么?

內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第5期

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

見各種原因所致的左心和(或)右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3.中毒

如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病

如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致呼吸困難,如焦慮癥、痛癥等。

5.血液病

見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

二、【問題】呼吸困難的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制有哪些?

根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),將呼吸困難分為以下五種類型:

1.肺源性呼吸困難

主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為以下三種類型:

(1)吸氣性呼吸困難:

吸氣費(fèi)力,出現(xiàn)三凹征,伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

(2)呼氣性呼吸困難:

呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、常伴呼氣期哮鳴音。常見慢性支氣管炎(喘息型)、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

(3)混合性呼吸困難:

吸氣呼氣均呼吸費(fèi)力、呼吸淺快,伴呼吸音異常。常見重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難

主要是由于左心和(或)右心衰竭引起,尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。

(1)左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制:

主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。機(jī)制為:肺淤血使氣體彌散功能降低;肺泡彈性減退、肺泡擴(kuò)張及收縮力下降,肺活量減少;肺循環(huán)壓力增高、肺泡張力增高對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生反射性刺激。

(2)臨床特點(diǎn):

①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因;

②勞力性呼吸困難,活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重,休息時(shí)減輕或消失,臥位明顯,坐位或立位時(shí)減輕,重者被迫采取半坐位或端坐體位呼吸;

③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音;

④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

急性左心衰竭時(shí),出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急,被迫坐起,驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀緩解;重者伴大汗、哮鳴音,咳漿液性粉紅色泡沫痰,稱心源性哮喘。其機(jī)制為:睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高,冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少;小支氣管收縮,肺泡通氣量減少;仰臥位時(shí)肺活量減少,靜脈回心血量增多,肺淤血加重;呼吸中樞敏感性降低。

(3)右心衰竭所致呼吸困難:

主要原因是體循環(huán)淤血。發(fā)生機(jī)制為:右心房和上腔靜脈壓升高,刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞;血氧含量減少,乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加,刺激呼吸中樞;淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液,使呼吸運(yùn)動(dòng)受限,肺交換面積減少。主要見慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。

3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒所致。其主要表現(xiàn)為:①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因,如尿毒癥、糖尿病酮癥等。②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸,可伴有鼾聲,稱酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸,稱Cheyne-Stokes呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難

主要由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激,使呼吸變?yōu)槁睿楹粑?jié)律改變,常見重癥顱腦疾患。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺,伴嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐,常見于焦慮癥、癔癥。發(fā)生機(jī)制為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。

5.血源性呼吸困難

多由紅細(xì)胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

三、【問題】呼吸困難的診斷步驟是什么?

(一)伴隨癥狀和體征

1.伴哮鳴音

多見支氣管哮喘、心源性哮喘等。

2.伴發(fā)熱

多見肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎等。

3.伴一側(cè)胸痛

見肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。

4.伴咳嗽、咳痰

見COPD、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等;伴大量泡沫痰可見有機(jī)磷中毒。伴粉紅色泡沫痰見急性左心衰竭。

5.伴意識(shí)障礙

見腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、急性中毒等。

(二)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī):感染時(shí)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高,過敏性疾患時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

(2)支氣管-肺疾病:應(yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng),痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價(jià)值。

2.器械檢査

(1)X線檢查:心肺疾患引起呼吸困難有明顯心肺X線征象。

(2)支氣管造影:診斷支氣管擴(kuò)張、支氣管腺瘤和癌。

(3)心臟病者可做心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

(4)對(duì)COPD、支氣管哮喘等做肺功能檢查,診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。

(5)電子支氣管鏡:用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療,肺穿刺活檢對(duì)肺纖維化、腫瘤等意義重大。

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