內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第31期：

問題索引：

一、【問題】急性腎損傷的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】急性與慢性腎功能衰竭的鑒別診斷？

三、【問題】急性腎損傷的診斷？

四、【問題】急性腎損傷的治療和預(yù)后？

具體解答：

一、【問題】急性腎損傷的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)ATN是腎性AKI最常見的類型，臨床病程典型可分為三期。

（一）起始期

此期患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等因素，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，在此階段AKI是可預(yù)防的。

（二）維持期

又稱少尿期。典型的為7~14天，但也可短至幾天，長至4~6周。隨著腎功能減退，可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。

1.AKI的全身癥狀

（1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。

（2）呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過多導(dǎo)致的急性肺水腫。

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)高血壓及心力衰竭表現(xiàn)；因毒素蓄積、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)意識障礙、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。

（5）血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。

2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 可表現(xiàn)為：

①代謝性酸中毒；

②高鉀血癥；

③低鈉血癥。此外，還可有低鈣、高磷血癥，但遠(yuǎn)不如慢性腎衰竭時明顯。

（三）恢復(fù)期

從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，直至腎小管完整性恢復(fù)稱為恢復(fù)期。GFR逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。少尿型患者開始出現(xiàn)尿量增多。通常持續(xù)1？3周，繼而逐漸恢復(fù)。與GFR相比，腎小管上皮細(xì)胞功能常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。

二、【問題】急性與慢性腎功能衰竭的鑒別診斷？

【解答】首先應(yīng)當(dāng)明確是AKI還是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。

①對于明確有CRF病史者，可以明確CRF的診斷，但應(yīng)注意CRF基礎(chǔ)上發(fā)生AKI的可能性。

②對于既往病史不清楚的腎衰竭患者，首先行腎臟彩超明確腎臟大小及皮質(zhì)厚度。如果腎臟縮小則確立CRF；如果腎臟腫大，則AKI的可能性大。但以下疾病也導(dǎo)致腎臟腫大，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病等。

③可測定指甲肌酐。如果當(dāng)前血肌酐升高同時指甲肌酐升高提示3~4個月血肌酐升高，利于CRF的診斷。

④如果從病史、彩超及指甲肌酐均不能獲得肯定結(jié)論，則可結(jié)合血紅蛋白、鈣磷代謝等情況進(jìn)行判斷。需要注意，AKI發(fā)生后也可很快出現(xiàn)貧血和鈣磷代謝異常。

三、【問題】急性腎損傷的診斷？

【解答】診斷（包括病因）

（一）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kgoh），持續(xù)時間＞6小時。

（二）病因診斷

診斷AKI后，需要明確是腎前性、腎后性還是腎實(shí)質(zhì)性AKI.腎前性和腎后性AKI是可逆的，須首先考慮或排除。

2.腎后性AKI與ATN的鑒別

有結(jié)石、腫瘤或前列腺肥大病史患者，突發(fā)完全無尿或間歇性無尿；腎絞痛，季肋部或下腹部疼痛；腎區(qū)叩擊痛陽性；如膀胱出□處梗阻，則膀胱區(qū)因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路梗阻的可能。超聲顯像和X線檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂擴(kuò)張。但急性梗阻者腎盂擴(kuò)張并不嚴(yán)重（甚至難以發(fā)現(xiàn)）。

3.定位診斷

考慮腎性AKI后要區(qū)分是腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性還是腎血管性。

①腎小球性AKI：臨床上常見急性腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎。

②ATN和急性間質(zhì)性腎炎往往有明確的誘因，起病迅速，血肌酐上升，可有少尿、無尿，多無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。急性間質(zhì)性腎炎貧血更重，容易出現(xiàn)低鉀血癥和腎性尿糖。非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎可出現(xiàn)大量蛋白尿。

③腎血管性AKI：如系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、惡性高血壓等。腎活檢常可幫助鑒別。

四、【問題】急性腎損傷的治療和預(yù)后？

【解答】治療和預(yù)后AKI治療主要包括盡早識別并糾正可逆病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥及腎臟替代治療等方面。

（一）盡早糾正可逆的病因

對于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療，包括擴(kuò)容，抗休克和感染等。停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。存在尿路梗阻時，應(yīng)及時采取措施去除梗阻。

（二）維持體液平衡

 每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。

（三）飲食和營養(yǎng)

 AKI患者每日所需能量為35kcal/（kgod），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0.8g/（kgod），對于有高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬。

（四）高鉀血癥

血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時，應(yīng)予以緊急處理，包括：

①鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后靜脈緩慢注射；

②11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴；

③50%葡萄糖溶液50~100ml加胰島素6~12U緩慢地靜脈注射；

④口服聚磺苯乙烯15~30g，每日3次。以上措施無效、或?yàn)楦叻纸獯x型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療。

（五）代謝性酸中毒

應(yīng)及時治療，如HC03-低于15mmol/L，可選用5%碳酸氫鈉100？250ml靜滴。對于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析。

（六）感染

是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。

（七）腎臟替代治療

 嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）、容量負(fù)荷過重對利尿藥治療無效、心包炎和嚴(yán)重腦病等都是透析治療指征。重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析，其優(yōu)點(diǎn)是：

①對容量負(fù)荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分；

②清除尿毒癥毒素；

③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；

④有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

（八）多尿的治療

多尿開始時，治療仍應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。多尿期1周左右后可見血肌酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍。

（九）恢復(fù)期的治療

一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。

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