感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成。有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

問題索引：

1.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的抗微生物藥物治療和外科治療分別是什么？

具體解答：

1.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。

（1）發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。

（2）心臟雜音  80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/或心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時(shí)僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

（3）周圍體征 包括：①瘀點(diǎn)；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，主要見于急性患者。

（4）動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。

（5）感染的非特異性癥狀

①脾大：見于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見。

②貧血：IE時(shí)貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的抗微生物藥物治療和外科治療分別是什么？

（1）抗微生物藥物治療 為最重要的[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星替代。

（2）外科治療 有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時(shí)，必須手術(shù)治療。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第35期