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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第16期

2023-09-27 14:23 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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擴(kuò)張型心肌病是考試中經(jīng)常出現(xiàn)的考點(diǎn),也是很多學(xué)員的易混點(diǎn),在這里給大家展開(kāi)介紹一下。

問(wèn)題索引:

一、擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有什么?

二、擴(kuò)張型心肌病的治療措施有哪些?

具體解答:

一、擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有什么?

臨床表現(xiàn)

起病緩慢,多在臨床癥狀明顯時(shí)方就診,如有氣急,甚至端坐呼吸、水腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時(shí),始被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴(kuò)大,常可聽(tīng)到第三或第四心音,心率快時(shí)呈奔馬律。常合并各種類型的心律失常。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)早期無(wú)充血性心力衰竭表現(xiàn)而僅有左室增大的擴(kuò)張型心肌病。

輔助檢查

1.胸部X線檢查 心影常明顯增大,心胸比>50%,肺淤血。

2.心電圖 可見(jiàn)期前收縮、心房顫動(dòng),傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。常見(jiàn)ST段壓低和T波倒置,低電壓,R波減低,少數(shù)可見(jiàn)病理性Q波,多系心肌廣泛纖維化的結(jié)果,但需與心肌梗死相鑒別。

3.超聲心動(dòng)圖 疾病早期可僅表現(xiàn)左心室輕度擴(kuò)大,后期各心腔均擴(kuò)大,以左心室擴(kuò)大為著。室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱,心肌收縮功能下降,左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。

二、擴(kuò)張型心肌病的治療措施有哪些?

(一)病因治療

應(yīng)積極尋找病因,給予相應(yīng)的治療,如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病,糾正電解質(zhì)紊亂,改善營(yíng)養(yǎng)失衡等。

(二)針對(duì)心力衰竭的藥物治療

1.ACEI或ARB的應(yīng)用  所有LVEF<40%心力衰竭患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)使用ACEI,從小劑量開(kāi)始遞增,直至達(dá)到目標(biāo)劑量,滴定劑量和過(guò)程需個(gè)體化。

2.β受體拮抗劑 所有LVEF<40%心力衰竭患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑,包括卡維地洛、美托洛爾和[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用,需從小劑量開(kāi)始,逐步加量,以達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 如依普利酮和螺內(nèi)酯,為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯 此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滯劑,它能減慢竇性心率,并不能減慢房顫時(shí)的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用 能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀,通常從小劑量開(kāi)始。

7.洋地黃 主要用于ACEI(ARB)、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀,或者不能耐受β受體拮抗劑的患者,能有效改善癥狀,尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

(三)心力衰竭的心臟再同步化治療(CRT)

對(duì)一些重癥晚期患者,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低和NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí),QRS增寬大于120毫秒,提示心室收縮不同步,可通過(guò)雙心室起搏器同步刺激左、右心室即心臟再同步化治療,通過(guò)調(diào)整左右心室收縮程序,改善心臟功能,緩解癥狀,有一定療效。

(四)心力衰竭其他治療

對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭,內(nèi)科治療無(wú)效的病例,可考慮進(jìn)行心臟移植。在等待期如有條件可行左心機(jī)械輔助循環(huán),以改善患者心臟功能。也有試行左室成形術(shù),通過(guò)切除部分?jǐn)U大的左心室同時(shí)置換二尖瓣,以減輕反流、改善心功能,但療效尚待肯定。

(五)抗凝治療

血栓栓塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥,對(duì)于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長(zhǎng)期華法林等進(jìn)行抗凝治療。

(六)心律失常和心臟性猝死的防治

對(duì)房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復(fù)律除顫器(ICD)預(yù)防心臟猝死的適應(yīng)證包括:①有持續(xù)性室速史;②有室速、室顫導(dǎo)致的心跳驟停史;③LVEF<35%,NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí),預(yù)期生存時(shí)間>1年,且有一定生活質(zhì)量。本病死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和猝死。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第16期

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