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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第16期

2021-09-03 16:08 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】二尖瓣狹窄X線和超聲心動圖檢查。

二、【問題】二尖瓣狹窄并發(fā)癥。

三、【問題】二尖瓣狹窄治療。

具體解答:

一、【問題】二尖瓣狹窄X線和超聲心動圖檢查。

【解答】

1.X線檢查 左心房增大,后前位見左心緣變直,右心緣有雙心房影,左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬,右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。其他X線征象包括右心室增大、主動脈結(jié)縮小、肺動脈干和次級肺動脈擴(kuò)張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如Kerley B線)和含鐵血黃素沉著等征象。

2.超聲心動圖檢查 為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】二尖瓣狹窄并發(fā)癥。

【解答】

1.心房顫動 房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常,也是相對早期的常見并發(fā)癥。

2.急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥?;颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺,不能平臥,咳粉紅色泡沫狀痰,雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞,其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見,約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭 為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時,可有難治性腹腔積液。

5.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見,在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。

6.肺部感染 本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血,易合并肺部感染,感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

三、【問題】二尖瓣狹窄治療。

【解答】

(一)一般治療

1.有風(fēng)濕活動者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),一般應(yīng)堅持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U,每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動,定期(6~12個月)復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動,限制鈉鹽攝入,口服利尿劑,避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素,如急性感染、貧血等。

(二)并發(fā)癥的處理【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

1.大量咯血 應(yīng)取坐位,用鎮(zhèn)靜劑,并靜脈注射利尿劑,以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意:①避免使用以擴(kuò)張小動脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物,應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物;②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益,僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。

3.心房顫動 治療目的為控制心室率,爭取恢復(fù)和保持竇性心律,預(yù)防血栓栓塞。

(1)急性發(fā)作伴快速心室率,血流動力學(xué)穩(wěn)定,可先靜脈注射毛花苷C,聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫?、維拉帕米;血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)立即電復(fù)律,如復(fù)律失敗,應(yīng)盡快用藥減慢心室率。

(2)慢性心房顫動:①如心房顫動病程<1年,左心房直徑<60mm,無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征,可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快,則可口服β受體拮抗劑。③如無禁忌證,應(yīng)長期服用華法林,預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞 若無禁忌,無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫,均應(yīng)長期口服華法林抗凝,達(dá)到2.5~3.0的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),以預(yù)防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。

(三)手術(shù)治療

當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2,伴有癥狀,尤其癥狀進(jìn)行性加重時,應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積,減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯,即使癥狀輕,也應(yīng)及早干預(yù)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為:①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜做分離術(shù)者;②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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