心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第2期

2021-05-28 14:14 來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】慢性心力衰竭的治療。

二、【問題】急性心力衰竭的病因和病理生理。

三、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】急性心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】慢性心力衰竭的治療。

【解答】

治療目標(biāo)：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。

治療原則：采取綜合治療措施，包括對(duì)各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。

1.病因治療

（1）病因治療：在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。

（2）消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥荆貏e是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。心律失常特別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.—般治療

（1）休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

（2）控制鈉鹽攝人，控制液體入量。

3.藥物治療

（1）利尿劑的應(yīng)用：對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量維持使用。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有：

袢利尿劑：以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。

噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪為代表。

保鉀利尿劑：①螺內(nèi)酯；②氨苯蝶啶?？赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等有較強(qiáng)的保鉀作用。

（2）RAAS抑制劑

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，改善心肌重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予 ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

2）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

（3）β受體拮抗劑：心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始，對(duì)于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時(shí)使用。逐漸增加劑量，適量長期維持。

（4）正性肌力藥

1）洋地黃類藥物

藥理作用：洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：①正性肌力作用，②電生理作用，③拮抗迷走神經(jīng)興奮作用。

適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)），心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

洋地黃中毒的表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

2）非洋地黃類正性肌力藥：①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農(nóng)，短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，其死亡率較不用者更高。

（5）擴(kuò)血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

4.頑固性心力衰竭

1）強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2）血液濾過或超濾。

3）心臟再同步化治療：對(duì)已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、竇性心律時(shí)（QRS間期＞120毫秒）的患者可實(shí)施心臟再同步化治療（CRT），安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

4）心臟移植：對(duì)不可逆慢性心衰患者大多是病因無法糾正的，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植，有效延長壽命。

5.舒張性心力衰竭的治療

1）β受體拮抗劑：改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

3）ACEI：有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

5）對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】急性心力衰竭的病因和病理生理。

【解答】

（一）病因

1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死）、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔破裂穿孔。

2.急性重癥心肌炎。