問題索引：

一、【問題】慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

二、【問題】慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】慢性心力衰竭的輔助檢查。

四、【問題】慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

【解答】

（二）誘因

1.感染 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

2.心律失常 心房顫動是器質性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加 如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

4.過度體力勞累或情緒激動 如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

5.治療不當 如不恰當停用利尿藥物或降血壓藥等。

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進或貧血等。

（三）病理生理

最重要的有以下四個方面：

1.代償機制 當心肌收縮力減弱時，為了保證正常的心排血量，機體通過以下的機制進行代償。

（1）Frank-Starling機制：即增加心臟的前負荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量。

（2）心肌肥厚：當心臟后負荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機制。

（3）神經體液的代償機制：當心臟排血量不足，心腔壓力升高時，機體全面啟動神經體液機制進行代償，包括：①交感神經興奮性增強；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。

2.體液因子的改變 一些新的肽類細胞因子參與心力衰竭發(fā)生和發(fā)展，重要的有：

（1）心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：心衰時，作為評定心衰進程和判斷預后指標。

（2）精氨酸加壓素（AVP）：心衰早期，AVP效應有一定的代償作用，長期AVP增加，其負面效應將使心力衰竭惡化。

（3）內皮素：是由血管內皮釋放的肽類物質，具有很強的收縮血管的作用。

（4）細胞因子：炎癥細胞因子、腫瘤壞死因子-α均參與心衰病理生理過程。

3.舒張功能不全 大體上分兩大類：一種是主動舒張功能障礙，如冠心病有明顯心肌缺血時，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應性減退及充盈障礙，主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時。

4.心肌損害和心室重塑 原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損，導致上述的心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

分為左心衰竭（多見）、右心衰竭（較少見）和全心衰竭（多見）。

（一）左心衰竭

左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸：肺淤血達到一定的程度時，患者不能平臥。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。④急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音：從局限于肺底部直至全肺，如取側臥位則下垂的一側啰音較多。

（2）心臟體征：基礎心臟病固有體征、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。

（二）右心衰竭

右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難：單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。

2.體征

（1）水腫：心源性水腫具有下垂性、對稱性、凹陷性的特點?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性、肝大、壓痛、晚期肝硬化、黃疸、腹腔積液；可有胸腔積液，右側多見。

（3）心臟體征：基礎心臟病相應體征、三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

（三）全心衰竭

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

三、【問題】慢性心力衰竭的輔助檢查。

【解答】

1.X線檢查 確診左心衰竭肺水腫的重要依據(jù)。早期主要表現(xiàn)為肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。進一步出現(xiàn)間質性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。

2.超聲心動圖 診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

（1）收縮功能：正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。

（2）舒張功能：正常人E/A值不應小于1.2，舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A 比值降低。

3.利鈉肽 心衰診斷、患者管理、臨床事件風險評估中的重要指標，臨床常用BNP及 NT-proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預后差。

4.心-肺運動試驗 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。

5.有創(chuàng)性血流動力學檢查 對急性重癥心力衰竭患者必要時采用漂浮導管在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCP），直接反映左心功能。

6.心電圖 無特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。PtfVl值≤-0.03mm·s稱PtfVl值異常。PtfVl值異常提示左房負荷過重。

7.其他 放射性核素檢查、心臟磁共振等。

四、【問題】慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

【解答】

（一）診斷

首先應有明確的器質性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。心臟超聲心動圖、X線檢查、BNP對診斷也很有幫助，必要時可行血流動力學監(jiān)測以明確診斷。心力衰竭程度的判定通常采用美國紐約心臟病學會（NYHA）的心功能分級法。

心功能I級：日?；顒恿坎皇芟蓿o癥狀）。

心功能Ⅱ級：一般日常體力活動輕度受限。

心功能Ⅲ級：一般日常體力活動明顯受限，低于一般活動即可引起心衰癥狀。

心功能Ⅳ級：不能從事任何體力活動，在休息狀態(tài)下亦存在心功能不全癥狀。

（二）鑒別診斷

心力衰竭主要應與以下疾病相鑒別。

1.支氣管哮喘 多見青少年有過敏史；發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價值。

2.腎性水腫 晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性，心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹腔積液伴下肢水腫 非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第1期

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